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⊙총리령 제1247호(2016.1.27)
법령서식 일괄 개정을 위한 119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙 등 일부개정령
제1조(「119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙」의 개정) 119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.
별지 제1호서식부터 별지 제9호서식까지를 각각 별지 1부터 별지 9까지와 같이 한다.
제2조부터 제21조까지 생략
부칙
제1조(시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.
제2조(서식에 관한 경과조치) 이 규칙 시행 당시 종전의 규정에 따른 서식은 이 규칙 시행 이후 3개월 간 이 규칙에 따른 서식과 함께 사용할 수 있다.
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[별지 1]
■ 119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식]
┏━━━━━━━┯━━━━━┯━━━━━━━━━━━━┓
소방서 구조 거절 확인서┃결재 │부대장 │대 장 ┃
구조대ㆍ안전센터 ┃ │(부센터장)│(센터장) ┃
┏━━━━━━┯━━━━━━━━━┓ ┃ ├─────┼────────────┨
┃구조일지 │- ┃ ┃ │ │ ┃
┃일련번호 │ ┃ ┃ │ │ ┃
┠──────┼─────────┺━━━━━━━━┹───────┴─────┴────────────┨
┃구조대상자 │[ ] 구조대상자의 상태 및 현장상황을 종합적으로 평가하여 긴급구조활동이 필요하지 않은 비긴┃
┃평가 │급 상황이라고 인정할 만한 상당한 이유가 있음 ┃
┃ ├─────────┬───────────────────────────────────┨
┃ │세부 │[ ] 단순 문 개방 ┃
┃ │거절 항목 │ ┃
┃ │ │[ ] 시설물에 대한 단순 안전조치 ┃
┃ │ │ ┃
┃ │ │[ ] 장애물 단순 제거 ┃
┃ │ │ ┃
┃ │ │[ ] 동물의 단순 처리ㆍ포획ㆍ구조 ┃
┃ │ │ ┃
┃ │ │[ ] 주민생활 불편해소 차원의 단순 민원 ┃
┃ │ │ ( ) ┃
┃ │ │ ┃
┃ │ │[ ] 구조대원에게 폭력을 행사하는 등 구조활동을 방해하는 경우 ┃
┠──────┼─────────┼───────────────────────────────────┨
┃요구조자 │고지 항목 │[ ] 상태ㆍ상황이 악화되면 119에 다시 신고 ┃
┃고지 │ │ ┃
┃ │ │[ ] 구조 거절의 이유, 구조대원의 소속ㆍ성명ㆍ전화번호 및 이의제기방법 ┃
┃ │ │ ┃
┃ │ │[ ] 다른 조치 수단 및 방법 ┃
┃ ├─────────┼───────────────────────────────────┨
┃ │다른 조치 수단 및 │ ┃
┃ │방법 고지 내용 │ ┃
┠──────┼─────────┴───────────────────────────────────┨
┃녹음 등 유무│[ ] 녹음/녹화 자료 있음 [ ] 녹음/녹화 자료 없음 [ ] 그 밖의 자료 있음 ┃
┗━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
본인은 구조업무와 관련된 본인의 교육ㆍ자격 및 경험 등에 의하여 구조대상자의 상태 및 현장상황을 성실히
평가했으며, 그 결과에 따라 해당 구조대상자에게 필요한 조치를 하고 구조활동은 하지 않았습니다.
20 . . . : 구조대원 (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]
[별지 2]
■ 119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식]
┏━━┯━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━┓
소방서 이송 거절ㆍ거부 확인서 ┃결재│부대장 │대 장 ┃
구급대ㆍ안전센터 ┃ │(부센터장) │(센터장) ┃
┃ ├─────────┼───────────┨
┏━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┩ │ │ ┃
┃구급일지 일련번호 │- │ │ │ ┃
┠──────────┼──────────────────────┴──┴─────────┴───────────┨
┃구분 │ [ ] 이송 거절(구급대원) [ ] 이송 거부(환자/보호자) ┃
┠───────┬──┴──────────────────────────────────┬────────────┨
┃ │환자의 병력ㆍ증상 및 주변상황, 발병 또는 손상의 상태를 종합적으로 평가한 │[ ] 예 [ ] 아니요 ┃
┃ │결과 환자의 상태가 심각한가? │ ┃
┃환자평가 ├────────┬────────────────────────────┼────────────┨
┃ │세부 항목 │ ▶자살시도 │[ ] 예 [ ] 아니요 ┃
┃ │ ├────────────────────────────┼────────────┨
┃ │[ ] 평가 거부 │ ▶머리 손상 │[ ] 예 [ ] 아니요 ┃
┃ │ ├────────────────────────────┼────────────┨
┃ │ │ ▶약물중독(intoxication) │[ ] 예 [ ] 아니요 ┃
┃ │ ├────────────────────────────┼────────────┨
┃ │ │ ▶흉통 또는 복통 │[ ] 예 [ ] 아니요 ┃
┃ │ ├────────────────────────────┼────────────┨
┃ │ │ ▶호흡곤란 │[ ] 예 [ ] 아니요 ┃
┃ │ ├────────────────────────────┼────────────┨
┃ │ │ ▶실신(syncope) │[ ] 예 [ ] 아니요 ┃
┃ ├────────┼────────────────────────────┴────────────┨
┃※ 부분에 │생체징후 │[ ] 맥박수 비정상 [ ] 혈압 비정상 [ ] 호흡수 비정상 ┃
┃체크한 경우 │ │[ ] 의식상태 이상(異常) 또는 당뇨인 경우 혈당치 비정상(Chemstrip/Glucometer) ┃
┃의료지도에 │[ ]측정 거부 │[ ] 흉통, 호흡곤란 또는 의식상태 이상인 경우 SpO2 비정상(가능한 경우) ┃
┃따를 것 │ ├─────────────────────────────────────────┨
┃ │ │<정상 범위> ┃
┃ │ │맥박수 60~100회, 수축기 혈압 100~140㎜Hg, 이완기 혈압 60~90㎜Hg, 호흡수 12~20회, ┃
┃ │ │혈당치 60㎎/dl 이상, SpO2 95% 이상 ┃
┃ ├────────┴─────────────────────────────────────────┨
┃ │※ 비응급환자로 추정되는 상황에서 세부 항목의 평가거부 또는 생체징후의 측정 거부 시에는 이 ┃
┃ │송거절을 원칙으로 함 ┃
┠───────┼─────┬────────────────────────────────────────────┨
┃이송 거절 │거절 사유 │[ ] 단순 치통환자 ┃
┃확인 │ │ ┃
┃ │ │[ ] 단순 감기환자(섭씨 38도 이상의 고열 또는 호흡곤란이 있는 경우는 제외) ┃
┃ │ │ ┃
┃ │ │[ ] 혈압 등 생체징후가 안정된 타박상 환자 ┃
┃ │ │ ┃
┃ │ │[ ] 술에 취한 사람(강한 자극에도 의식이 회복되지 아니하거나 외상이 있는 경우는 제외) ┃
┃ │ │ ┃
┃ │ │[ ] 만성질환자로서 검진 또는 입원 목적의 이송 요청자 ┃
┃ │ │ ┃
┃ │ │[ ] 단순 열상(熱傷) 또는 찰과상(擦過傷)으로 지속적인 출혈이 없는 외상환자 ┃
┃ │ │ ┃
┃ │ │[ ] 병원 간 이송(의사가 동승한 응급환자 제외) 또는 자택으로의 이송요청자 ┃
┃ │ │ ┃
┃ │ │[ ] 구급대원에게 폭력을 행사하는 등 구급활동을 방해하는 경우 ┃
┃ ├─────┼────────────────────────────────────────────┨
┃ │구두 확인 │[ ] 이송을 요청한 사람 [ ] 목격자 ┃
┃ ├─────┼────────────────────────────────────────────┨
┃ │환자 고지 │[ ] 상태가 악화되면 119에 다시 신고 [ ] 다른 이동수단의 종류 및 이용방법 ┃
┃ │ │[ ] 이송 거절의 이유, 구급대원의 소속ㆍ성명ㆍ전화번호 및 이의제기방법 ┃
┠───────┼─────┼────────────────────────────────────────────┨
┃이송 거부 │이송 거부 │이송 거부로 인하여 환자에게 미친 영향에 대해서는 본인이 책임을 지겠습니다. ┃
┃확인 │ │ 환자/보호자 (서명 또는 인) ┃
┃ ├─────┼────────────────────────────────────────────┨
┃ │서명 거부 │[ ] 구두 확인 1차 [ ] 구두 확인 2차 ┃
┃ ├─────┼────────────────────────────────────────────┨
┃ │목격자 │본인은 환자 또는 보호자가 119구급대의 이송을 거부하는 것을 목격하였습니다. ┃
┃ │ │ 목격자 (서명 또는 인) ┃
┃ │ │ 전화번호: ┃
┃ ├─────┼────────────────────────────────────────────┨
┃ │환자 고지 │[ ] 상태가 악화되면 119에 다시 신고 [ ] 병원치료가 필요함을 고지 ┃
┠───────┼─────┴────────────────────────────────────────────┨
┃녹음 등 유무 │[ ]녹음/녹화 자료 있음 [ ]녹음/녹화 자료 없음 [ ]그 밖의 자료 있음 ┃
┗━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
본인은 구급업무와 관련된 본인의 교육ㆍ자격 및 경험 등에 따라 환자의 상태를 성실히 평가했으며, 그 결과에
따라 해당 환자에게 필요한 조치를 하고, 환자를 이송하지 않았습니다.
20 . . . : 구급대원 (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]
[별지 3]
■ 119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식]
구조ㆍ구급 지원요청 관리대장
┌───┬─────┬─────┬─────────┐
│기관명│담당 부서 │연락처 │지 원 요 청 사 항 │
│ │ ├──┬──┤(인력, 장비 등) │
│ │ │주간│야간│ │
├───┼─────┼──┼──┼─────────┤
│ │ │ │ │ │
├───┼─────┼──┼──┼─────────┤
│ │ │ │ │ │
├───┼─────┼──┼──┼─────────┤
│ │ │ │ │ │
├───┼─────┼──┼──┼─────────┤
│ │ │ │ │ │
├───┼─────┼──┼──┼─────────┤
│ │ │ │ │ │
├───┼─────┼──┼──┼─────────┤
│ │ │ │ │ │
├───┼─────┼──┼──┼─────────┤
│ │ │ │ │ │
├───┼─────┼──┼──┼─────────┤
│ │ │ │ │ │
├───┼─────┼──┼──┼─────────┤
│ │ │ │ │ │
├───┼─────┼──┼──┼─────────┤
│ │ │ │ │ │
├───┼─────┼──┼──┼─────────┤
│ │ │ │ │ │
├───┼─────┼──┼──┼─────────┤
│ │ │ │ │ │
├───┼─────┼──┼──┼─────────┤
│ │ │ │ │ │
├───┼─────┼──┼──┼─────────┤
│ │ │ │ │ │
├───┼─────┼──┼──┼─────────┤
│ │ │ │ │ │
├───┼─────┼──┼──┼─────────┤
│ │ │ │ │ │
├───┼─────┼──┼──┼─────────┤
│ │ │ │ │ │
├───┼─────┼──┼──┼─────────┤
│ │ │ │ │ │
├───┼─────┼──┼──┼─────────┤
│ │ │ │ │ │
├───┼─────┼──┼──┼─────────┤
│ │ │ │ │ │
├───┼─────┼──┼──┼─────────┤
│ │ │ │ │ │
├───┼─────┼──┼──┼─────────┤
│ │ │ │ │ │
└───┴─────┴──┴──┴─────────┘
※ 비고: 응급의료기관의 경우 의료인력(의사, 응급구조사, 간호사), 응급환자 수용능력(중환자실, 외상수술, 심정지ㆍ심근경색, 뇌졸
중) 등의 현황 관리
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]
[별지 4]
■ 119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식]
┌─────┬─────┬─────────────┐
소방서 구조대ㆍ안전센터 구조활동일지 │결재 │부대장 │대 장 │
│ │(부센터장)│(센터장) │
전화) │ ├─────┼─────────────┤
│ │ │ │
│ │ │ │
┌────┬─────────┐ │ │ │ │
│일련번호│- │ │ │ │ │
├──┬─┴─────┬───┼───┬───┬──┬──────┴─────┼─────┼─────────────┤
│신고│20 . . . │신고자│성 명│ │신고│[ ]일반전화 [ ]휴대전화 │접수자 │ │
│일시│ │ ├───┼───┤방법│ │ │ │
│ │: │ │연락처│ │ │[ ]인터넷 [ ]기타 │ │ │
├──┼───────┼───┼───┴┬──┴──┴─┬──────────┼─────┼─────────────┤
│출동│: │현장 │시각 │거리 │걸린 시간 │관할 │[ ]관할 │
│시각│ │도착 ├────┼───────┼──────────┤지역 │ │
│ │ │ │: │km │(분) │ │[ ]관할 외 │
├──┼───────┼───┴───┬┴───────┼──────────┼─────┴─────────────┤
│구조│: │구조에 걸린 │(분) │귀소시각 │: │
│완료│ │시간 │ │ │ │
│시각│ │ │ │ │ │
├──┼───────┼───────┴────────┴──────────┼─────┬─────────────┤
│사고│주소 │ │관계자 │ │
│장소├───────┴───────────────────────────┴─────┴─────────────┤
│ │[ ]아파트 [ ]단독주택 [ ]빌라 [ ]작업장ㆍ공사장 [ ]도로 [ ]상가ㆍ시장 [ ]숙박시설 [ ]빌딩ㆍ사무실 [ ]학교ㆍ유치원│
│ │ │
│ │[ ]논밭ㆍ축사 [ ]종교시설 [ ]지하맨홀 [ ]하천ㆍ바다 [ ]산 [ ]공원 [ ]목욕탕ㆍ사우나 │
│ │[ ]기타( ) │
├──┼───────────────────────────────────────────────────────┤
│사고│[ ]화재 [ ]교통 [ ]수난 [ ]약물 [ ]위험물 [ ]폭발 [ ]붕괴 [ ]기계 [ ]승강기 [ ]산악 [ ]자연재난 [ ]추락 [ ]고립│
│원인│ │
│ │[ ]실내갇힘 [ ]안전조치 [ ]동물구조 [ ]잠금장치 개방 [ ]유독물질 [ ]자해범죄 [ ]위치확인 [ ]벌집제거 [ ]기타( )│
├──┼───────────────────────────────────────────────────────┤
│범죄│[ ]경찰통보 [ ]경찰인계 [ ]현장조사상황표 및 질문표 제공 [ ]기타( ) │
│의심│ │
├──┼───────────────────────────────────────────────────────┤
│긴급│[ ]긴급 [ ]준긴급 [ ]잠재긴급 [ ]대상 외 │
│분류├───────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ ※ 분류기준: 긴급(신속한 구조활동이 필요한 경우로서 구조활동이 없을 경우 사망하거나 심각한 상태ㆍ상황으로 악화됨), 준긴급│
│ │(긴급에 비해 시간제약이 적은 경우로서 구조활동이 없을 경우 긴급상황으로 전개됨), 잠재긴급(별도의 조치가 없을 경우 긴급ㆍ│
│ │준긴급으로 전개됨), 대상 외(「119구조구급에 관한 법률 시행령」 제20조제1항 구조요청의 거절 사유에 해당함) │
├──┼───────────────────────────────────────────────────────┤
│활동│ │
│개요│ │
├──┼──────────────────┬──────┬─────────────────────────────┤
│조치│ │특이사항 │ │
│사항│ │ │ │
├──┼──────┬──┬─────┬──┼──────┼───────────┬─────────────────┤
│요구│성명 │나이│성별 │직업│구조상태 │주소 │연락처(☎) │
│조자├──────┼──┼─────┼──┼──────┼───────────┼─────────────────┤
│인적│ │ │ │ │ │ │ │
│사항├──────┼──┼─────┼──┼──────┼───────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──────┼──┼─────┼──┼──────┼───────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──────┼──┼─────┼──┼──────┼───────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──────┼──┼─────┼──┼──────┼───────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──────┴──┴─────┴──┴──────┴───────────┴─────────────────┤
│동원│[ ]소방: 명 [ ]기타: 명( ) │
│인력├───────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ 소방인원: │
├──┼───────────────────────────────────────────────────────┤
│동원│[ ]차량: 대 [ ]장비: 외 점( ) │
│장비│ │
├──┼───────────────────────────────────────────────────────┤
│구조│ ■ 계: 명 [ ]사망: 명 [ ]부상: 명 [ ]기타: 명 │
│인원│ │
├──┼──────┬────────────────────────────────────────────────┤
│구조│처리 내용 │[ ]인명구조 [ ]안전조치 [ ]인명검색 [ ]기타 활동 │
│실적├──────┼────────────────────────────────────────────────┤
│ │미처리 내용 │[ ]자체처리 [ ]오인신고 [ ]거짓신고 [ ]타 기관 처리 [ ]구조거절 [ ]상습악의 │
├──┼──────┴────────────────────────────────────────────────┤
│장애│[ ]관계자(기관) 협조 미흡 [ ]차량노후 [ ]장비고장 [ ]장비부족 │
│요인│ │
│ │[ ]인력부족 [ ]기타( ) │
├──┼───────────────────────────────────────────────────────┤
│구조│ 구조활동이 없었다면? │
│효과│ │
│ │[ ]사망 가능 [ ]심각한 상태ㆍ상황 악화 [ ]약간의 상태ㆍ상황 악화 [ ]유사 결과 │
└──┴───────────────────────────────────────────────────────┘
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]
[별지 5]
■ 119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식]
┌──┬────────────────────────────────────┐
소방서 119구급대(안전센터) 구급활동일지 │결재│119구급대장(센터장) │
│ │ │
전화) │ ├────────────────────────────────────┤
┎───┬──────────┬───────┬─────────┬──────┐ │ │ ┃
┃차량 │ │구분 │[ ]특수 [ ]전문 │[ ]헬기 │ │ │ │
┃번호 │ │ │([ ]MICU [ ]SA)│[ ]펌뷸런스 │ │ │ │
┞───┼─────┬────┴─┬─────┴───┬─────┼──────┴───┬──────┬────┴──┴────────────────────────────────────┤
│구급 │신고일시 │20 . . .│신고자 │성명 │ │신고방법 │[ ]일반전화 [ ]휴대전화 [ ]무선페이징 [ ]기타( ) │
│출동 │ │ │ ├─────┼──────────┤ │ │
│ │ │: │ │연락처 │ │ │ │
│ ├─────┼──────┼─────────┼─────┼──────────┼──┬───┼───┬─────┬────────┬─────────────────────────┤
│ │사고관할 │[ ]센터 [ ]센터 외│환자 │성명 │ │나이│세 │성별 │[ ]남[ ]여│생년월일 │ │
│ ├─────┼──────┤인적 │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │출동시각 │: │사항 ├─────┼──────────┴──┴───┴───┴─────┴────────┴─────────────────────────┤
│ │ │ │ │주소 │(Tel ) │
│ │ │ │ ├─────┼──────────────────────────────────┬───────────────────────────┤
│ ├─────┼──────┤ │직업 │[ ]영유아 [ ]학생 [ ]주부 [ ]상업 [ ]회사원 [ ]서비스직 [ ]무직 │[ ]외국인(국적: ) │
│ │환자 접촉 │: │ │ │[ ]공무원 [ ]농업 [ ]공업 [ ]수산업 [ ]축산업 [ ]광업 [ ]기타( )│ │
│ ├─────┼──────┤ │ │ │ │
│ │거리 │ km├─────────┼─────┼───────────┬─────┬────┬──────┬────┴───────────────────────────┤
│ │ │ │보호자 등 │성명 │ │관 계 │ │연락처 │ │
│ │ │ ├─────────┴─────┼───────────┴─────┴────┴──────┴────────────────────────────────┤
│ ├─────┼──────┤환자발생 위치 │ │
│ │현장 출발 │: ├─────────┬─────┴──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ├─────┼──────┤환자 발생 │[ ]가정 [ ]주택가 [ ]숙박시설 [ ]사무실 [ ]공장 [ ]공사장 [ ]학교 [ ]일반도로 [ ]고속도로 │
│ │병원 도착 │: │장소(택일) │[ ]병원 [ ]산 [ ]공공장소 [ ]강/바다 [ ]논/밭 [ ]지하철 [ ]기타( ) │
│ │ │ ├─────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ├─────┼──────┤환자 증상 │■통증([ ]두통 [ ]흉통 [ ]복통 [ ]요통 [ ]분만진통 [ ]그 밖의 통증) │
│ │귀소 시각 │: │(복수 선택 가 │■외상([ ]골절 [ ]탈구 [ ]염좌 [ ]열상 [ ]찰과상) │
│ ├─────┼──────┤능) │[ ]의식장애 [ ]기도이물 [ ]호흡곤란 [ ]호흡정지 [ ]심계항진 [ ]심정지 [ ]경련 [ ]발작 [ ]실신 │
│ │출동 유형 │[ ]정상[ ]오인 │ │[ ]오심/구토 [ ]설사/변비 [ ]배뇨장애 [ ]객혈 [ ]토혈 [ ]비출혈 [ ]질출혈 [ ]그 밖의 출혈 │
│ │ │[ ]거짓[ ]취소│ │[ ]고열 [ ]저체온증 [ ]현기증 [ ]현훈 [ ]마비 [ ]전신쇠약 [ ]정신장애 [ ]그 밖의 이물질 [ ]기타( ) │
│ │ │[ ]기타 │ │ │
├───┼─────┴──────┴─────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│환자 │병 력 ([ ]없음) │[ ]고혈압 [ ]당뇨 [ ]뇌혈관질환 [ ]심장질환 [ ]폐질환 [ ]결핵 [ ]간염 [ ]간경화 [ ]알레르기 │
│발생 │ │[ ]암(종류: ) [ ]신부전(투석여부 : ) [ ]기타( ) │
│유형 ├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │[ ]질 병 │ │
│ ├─────┬──────┬─────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │[ ]질병외 │[ ]교통사고 │사상자 │[ ]운전자 [ ]동승자 [ ]보행자 [ ]자전거 [ ]오토바이 [ ]그 밖의 탈 것( ) [ ]미상 │
│ │ ├──────┼─────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │[ ]사고부상 │원인 │[ ]낙상 [ ]추락 [ ]중독 ■화상([ ]화염 [ ]고온체 [ ]전기 [ ]물) [ ]열상 [ ]자상 [ ]그 밖의 둔상 [ ]관통상 │
│ │ │ │(택일) │[ ]레저활동 [ ]익수 [ ]성폭행 [ ]질식 [ ]화학물질 [ ]동물/곤충 [ ]자연재해 [ ]기계 [ ]농기계 [ ]열손상 │
│ │ │ │ │[ ]상해 [ ]기타( ) │
│ │ ├──────┴─────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │[ ]비외상성 손상 (택일) │[ ]화상 [ ]목맴ㆍ목졸림 [ ]열손상 [ ]한랭손상 [ ]연기흡입 [ ]익수 [ ]질식 [ ]중독 [ ]화학물질 [ ]임산부 [ ]단순주취 [ ]기타( ) │
│ │ ├────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │범죄의심 │[ ]경찰통보 [ ]긴급이송 [ ]경찰인계 [ ]현장조사상황표 및 질문표 제공 │
├───┼─────┼────────────────┴───────────────────────────┬────────────────────────────────────────┤
│환자 │ 의식상태 │[ ]A [ ]V [ ]P [ ]U │사고부위(복수선택 가능) │
│평가 ├─────┼─┬───────────────────────┬──────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│ │ 동공반응 │좌│[ ]정상 [ ]축동 [ ]산동 │[ ]반응 [ ]무반응 [ ]측정불가 │ │
│ │ ├─┼───────────────────────┼──────────────────┤ │
│ │ │우│[ ]정상 [ ]축동 [ ]산동 │[ ]반응 [ ]무반응 [ ]측정불가 │ │
│ ├─────┼─┴──┬────────┬───────┬───┼────────┬────┬────┤ │
│ │ 활력 징후│시각 │혈압 │맥박 │호흡 │체온 │SpO2 │혈당체크│ │
│ │[ ]불가├────┼────────┼───────┼───┼────────┼────┼────┤ │
│ │[ ]거부│: │/ mmhg │회/min │회/min│℃ │% │mg/dL │ │
│ │ ├────┼────────┼───────┼───┼────────┼────┼────┤ │
│ │ │: │/ mmhg │회/min │회/min│℃ │% │mg/dL │ │
│ ├─────┼────┴────────┴───────┴───┴────────┴────┴────┤ │
│ │ 환자 분류│[ ]응급 [ ]준응급 [ ]잠재응급 [ ]대상 외 [ ]사망([ ]추정) │ │
│ ├─────┼────────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┤
│ │ 구급대원 │?주 호소: ?발생시간([ ]추정): : │
│ │ 평가 소견│ │
│ │ │ │
├───┼─────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│응급 │ ■기도확보([ ]도수조작 [ ]기도유지기 [ ]후두마스크 [ ]기도삽관 [ ]Combitube [ ]King airway [ ]LMA [ ]기타) [ ]흡인기 [ ]기도폐쇄처치 │
│처치 │ ■산소투여: ℓ/min([ ]비관 [ ]안면마스크 [ ]포켓마스크 [ ]비재호흡마스크 [ ]BVM [ ]산소소생기 [ ]네뷸라이저 [ ]기타) [ ]인공호흡 │
│(복수 │ ■CPR([ ]실시 [ ]거부 [ ]DNR) [ ]ECG │
│선택 │ ■순환보조([ ]정맥로 확보 [ ]수액공급( cc) 확보 [ ]MAST) [ ]약물투여( ) ■고정([ ]경추 [ ]척추 [ ]부목 [ ]머리) │
│가능) │ ■상처처치([ ]지혈 [ ]상처드레싱) [ ]분만 [ ]보온([ ]온 [ ]냉) ■AED([ ]Shock [ ]Monitoring) [ ]기타( ) │
┟───┼───┬─────────────────────────┬────────┬──┬────┬────────────────────────────────────────────┧
┃의료 │의료 │■요청([ ]연결 [ ]미연결) │요청 │: │요청 │[ ]일반전화 [ ]휴대전화 [ ]무전기 [ ]원격화상장비 ┃
┃지도 │지도 │■미요청([ ]환자/보호자 거부 [ ]불필요 [ ]기타) │시간 │ │방법 │[ ]기타( ) ┃
┃ ├───┴─┬────────────────┬───┬──┴────────┴──┴────┴────────────────────────────────────────────┨
┃ │의료지도 │[ ]소방 [ ]병원 │의료 │[ ]응급처치:[ ]airway [ ]Intubation [ ]Combitube [ ]King airway [ ]LMA [ ]ECG [ ]AED [ ]CPR ┃
┃ │기관 │[ ]기타( ) │지도 │ [ ]IV [ ]BVM [ ]산소투여 [ ]고정 [ ]상처처치 [ ]혈당체크 [ ]보온 [ ]기타( ) ┃
┃ ├─────┼───┬────────────┤내용 │[ ]약물투여:[ ]N/S [ ]D/W [ ]NTG [ ]기관지확장제 [ ]lidocain [ ]atropine [ ]기타( ) ┃
┃ │의료지도 │성명 │ │ │[ ]병원선정 [ ]환자평가 [ ]CPR유보ㆍ중단 [ ]기타( ) ┃
┃ │의사 │ │ │ │ ┃
┞───┼─────┴───┴───────┬────┼───┴───────────┬─────────────────────────┬──────────────────────────┦
│환자 │이송(연계)기관명 │도착시간│의료기관 등 선정자 │재이송 사유 │환자 인수자 │
│이송 │ │( km) │ │ │ │
│ ├──┬──────┬───────┼────┼───────────────┼─────────────────────────┼───────┬──────────────────┤
│ │1차 │ │[ ]관할 │: │[ ]구급대 [ ]119상황실 │■병상 부족([ ]응급실 [ ]수술실 [ ]입원실 [ ]중환자실)│[ ]의 사 │ │
│ │ │ │[ ]타 시ㆍ도 │( km) │[ ]구급상황센터[ ]환자/보호자 │[ ]전문의 부재 [ ]의료장비 고장 [ ]기타 │[ ]간호사 │ │
│ │ │ │[ ]연계(전문) │ │[ ]기타( ) │[ ]진료과 없음 [ ]환자/보호자의 변심 ( ) │[ ]응급구조사 │ │
│ │ │ │[ ]연계(헬기) │ │ │[ ]주취자 등 [ ]1차 응급처치 │[ ]기 타 │ │
│ ├──┼──────┼───────┼────┼───────────────┼─────────────────────────┼───────┼──────────────────┤
│ │2차 │ │[ ]관할 │: │[ ]구급대 [ ]119상황실 │■병상 부족([ ]응급실 [ ]수술실 [ ]입원실 [ ]중환자실)│[ ]의 사 │ │
│ │ │ │[ ]타 시ㆍ도 │( km) │[ ]구급상황센터[ ]환자/보호자 │[ ]전문의 부재 [ ]의료장비 고장 [ ]기타 │[ ]간호사 │ │
│ │ │ │[ ]연계(전문) │ │[ ]기타( ) │[ ]진료과 없음 [ ]환자/보호자의 변심 ( ) │[ ]응급구조사 │ │
│ │ │ │[ ]연계(헬기) │ │ │[ ]주취자 등 [ ]1차 응급처치 │[ ]기 타 │ │
│ ├──┴──────┴───────┴────┴───────────────┴─────────────────────────┴───────┴──────────────────┤
│ │※ 본 구급대는 환자의 추가 손상 및 악화(사망 등) 방지를 위해 응급처치에 적합하고 최단시간 이내에 이송이 가능한 병원으로 이송을 권유하였으나 │
│ │ 씨가 원하는 병원으로 이송함에 따라 발생하는 민사ㆍ형사상 책임을 지지 않습니다. 위 내용을 고지합니다. (서명 또는 인) │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│미이 │[ ]이송 거부 [ ]이송 거절 [ ]환자 없음 [ ]현장처치 [ ]사망 [ ]경찰차 [ ]병원차 [ ]그 외 차량 [ ]기타( ) │
│송 │ │
├───┼────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│이송 │의사 │소속: 성명: (서명 또는 인) │
│자 ├────────┼──────────────────────────────────┬──┬─────┬────┬─────────────────────────────────┤
│ │구급대원(1) │[ ]1급 [ ]2급 [ ]간호사 [ ]구급교육 [ ]기타 │계급│ │성명 │ (서명 또는 인) │
│ ├────────┼──────────────────────────────────┼──┼─────┼────┼─────────────────────────────────┤
│ │구급대원(2) │[ ]1급 [ ]2급 [ ]간호사 [ ]구급교육 [ ]기타 │계급│ │성명 │ (서명 또는 인) │
│ ├────────┼──────────────────────────────────┼──┼─────┼────┼─────────────────────────────────┤
│ │운전요원 │[ ]1급 [ ]2급 [ ]간호사 [ ]구급교육 [ ]기타 │계급│ │성명 │ (서명 또는 인) │
┢━━━┿━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━┷━━━━━┷━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┪
┃장애 │[ ]장거리 이송([ ]보호자 요구 [ ]원거리 병원) [ ]원거리 출동 [ ]만취자 [ ]폭행 [ ]언어폭력 [ ]환자 과체중 [ ]기관협조 미흡 [ ]환자위치 불명확 [ ]교통정체 [ ]폭우 [ ]폭설 [ ]기타( )┃
┃요인 │ ┃
┞───┼───────────────────┬──────────┬────────────┬───────────────────────────────────────────────┦
│일련 │- │병원의 환자 │- │ 뒷장이 동시에 기록되도록 제작 │
│번호 │ │등록번호 │ │┌─────┐ │
│ │ │ │ ││ │ │
│ │ │ │ │└─────┘ │
│ │ │ │ │ │
└───┴───────────────────┴──────────┶━━━━━━━━━━━━┵───────────────────────────────────────────────┘
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]
[별지 6]
■ 119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호서식] (앞 쪽)
┌──┬─────────────────┐
심폐정지환자 응급처치 세부 상황표 │결재│119구급대장(센터장) │
구급활동일지 일련번호 : │ ├─────────────────┤
│ │ │
┌──┬───────────────────────────────────────────────┴──┴─────────────────┤
│심 │ 심폐정지 발생시간(추정) 20 . . . : │
│정 ├──┬───────────────────────┬──────────────────────────┬────────┬─────┤
│지 │발 │[ ]공공장소 │[ ]비공공장소 │[ ]구급차 안 │[ ]미상 │
│ 상 │생 ├───────────────────────┼──────────────────────────┼────────┼─────┤
│황 │장 │ [ ]도로/고속도로 [ ]공공건물(학교, 공공기관 등)│ [ ]집(주차장, 마당 포함) │[ ]기타 │ │
│ │소 │ [ ]여가시설(공원, 경기장, 공연장, 극장, 해변, 유원지 등)│ [ ]집단거주시설(기숙사, 군대 등) │ ( ) │ │
│ │ │ [ ]산업시설(공장, 공사장, 창고 등) │ [ ]요양기관(양로원, 요양원) │ │ │
│ │ │ [ ]상업시설(상점, 식당, 술집, 호텔 등) │ [ ]의료기관 │ │ │
│ │ │ [ ]교통시설(철도역사, 지하철역사, 버스정류장, 공항 등)│ [ ]농장 │ │ │
│ │ │ [ ]기타( ) │ │ │ │
│ ├──┼─────────┬──────────┬──┴───────────────────┬──────┴────────┴┬────┤
│ │발 │환자와의 관계 │[ ] 일반인 │[ ] 근무 중 관련 종사자 │[ ] 근무 중이 아닌 관련 종사자 │[ ] 미상│
│ │견 │ ├──────────┼──────────────────────┼────────────────┼────┤
│ │자 │ │ [ ]가족 │ [ ]의료인 [ ]경찰 [ ]보건교사 │ [ ]소방공무원 │ │
│ │ │ │ [ ]행인(주위 사람) │ [ ]체육시설안전담당자 [ ]인명구조원 │ [ ]의료인 │ │
│ │ │ │ [ ]동료(친구) │ [ ]여객/운송 사업용 자동차의 운전자 │ │ │
│ │ │ │ [ ]기타( ) │ [ ]산업안전보건교육 대상자 │ │ │
│ │ │ │ │ [ ]관광산업 종사자 중 의료, 안전관련 담당자│ │ │
│ │ ├─────────┼──────────┴──────────────────────┴────────────────┴────┤
│ │ │심정지 목격 여부 │ [ ]미상 [ ]목격되지 않음 [ ]목격함 ■목격(추정)시각( : ) │
│ │ ├─────────┼───────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │심정지 상태 확인 │ [ ]의식 [ ]호흡 [ ]맥박 [ ]AED를 이용한 심전도 (중복 표기) │
│ │ ├─────────┼───────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │처치 내용 │■ 심폐소생술 실시 여부 │
│ │ │ │ [ ]미상 [ ]심폐소생술 시행 않음 [ ]심폐소생술 시행함 ■ 심폐소생술 시작(추정)시각 │
│ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │ │■ 자동제세동기 부착 여부 [ ]미상 [ ]자동제세동기 부착하지 않음 [ ]자동제세동기 부착함 │
│ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │ │■ 제세동 실시 여부 [ ]미상 [ ]제세동 실시하지 않음 [ ]제세동 실시함 │
│ │ ├─────────┼───────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │구급차 도착전 지도│[ ]없음 [ ]구급대원 [ ]소방상황실 [ ]기타( ) │
├──┼──┴─┬───────┴──────────────┬────────────────────────────────────────┤
│심 │구 급 대│[ ]아니요 │[ ]예(심폐소생술 시작 시각 : ) │
│폐 │심폐소생술├──────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│소 │실시여부│■ 심폐소생술 유보 사유 │■ 심폐소생술 시행 처치(중복 표기) │
│생 │ │ [ ]명백한 사망(머리, 체간(體幹)의 절단, 부패體幹)│ [ ]기도확보 [ ]호흡확보 [ ]흉부압박 │
│술 │ │ [ ]DNR 처방 보유 [ ]보호자 거부 │ [ ]기계식 압박장치 사용(장치 종류: ) │
│ │ │ [ ]의료지도 [ ]기타( )│ [ ]기타 처치( ) │
│및 ├────┼────────┬─────────────┴────────────────────────────────────────┤
│ │구 급 대│[ ]비부착 │[ ]부착함(AED 이용 심전도 리듬 확인시각 : ) * AED 이용 심전도 출력물 뒷면 첨부 │
│제 │제세동기├────────┼──────────────────────────────────────────────────────┤
│세 │사용여부│ │■ 확인장소 [ ]현장 [ ]구급차 내 [ ]기타( ) │
│동 │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │ │■ AED 이용 심전도 소견 │
│ │ │ ├─────────────────┬───────────────────┬────────────────┤
│ │ │ │ [ ]감시하지 않음 │[ ]기타( ) │[ ]서맥(Bradycardia) │
│ │ │ │ [ ]심실세동(VF) │[ ]무맥성 전기활동(PEA) │[ ]미상 │
│ │ │ │ [ ]무맥성 심실빈맥(Pulseless VT) │[ ]무수축 (Asystole) │ │
│ │ │ │ [ ]불명료한 제세동 가능 리듬 │[ ]불명료한 제세동 불가능 리듬 │ │
│ ├────┼────────┴───────────┬─────┴───────────────────┴────────────────┤
│ │구급대 │[ ]실시 않음 │[ ]실시함 (실시 횟수: 회) │
│ │제세동 ├────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│ │ │■ 제세동 미실시 이유 │■ 최초 제세동 실시 시각 : │
│ │ │ [ ]미적응증 [ ]기기상태 불량 │■ 제세동 실시 결과 [ ]제세동 리듬 지속 [ ]제세동 리듬 제거 │
│ │ │ [ ]가족 거부 [ ]기타( )│ │
│ ├────┴───┬────────────────┴──────────────────────────────────────────┤
│ │전문기도유지술 │[ ]실시하지 않음 [ ]Intubation [ ]Combitube [ ]후두마스크(LMA) [ ]King airway [ ]기타( ) │
├──┼────────┼───────────────────────────────────────────────────────────┤
│소 │심폐소생술 중지 │■ 중지 시각 : │
│생 │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┤
│술 │ │■ 중지 이유 [ ]자발순환 회복 [ ]병원 인계 [ ]명백한 사망 [ ]보호자 거부 [ ]의료지도 [ ]기타( ) │
│중 ├────────┼─────┬─────────────────────────────────────────────────────┤
│지 │병원 도착전 │[ ]없음 │[ ]있음(자발순환 회복 시각 : ) │
│ │자발순환 회복 ├─────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │ │■ 회복장소 [ ]현장 [ ]구급차 내 [ ]기타( ) │
├──┼────────┴┬────┴────┬────────────────────────────────────────────────┤
│의 │[ ]요청하지 않음 │[ ]요청 실패 │[ ]요청함 │
│료 ├─────────┼─────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│지 │ │ [ ]통신 실패 │■ 의료지도의사 소속 │
│도 │ │ [ ]지도의사 부재 │ [ ]소방상황실 [ ]이송병원 [ ]의료지도위탁병원 [ ]기타( ) │
│ │ │ [ ]지도 거부 │■ 의료지도 내용(중복 표기) │
│ │ │ [ ]기타( ) │ [ ]환자평가 [ ]현장처치 [ ]병원선정 [ ]CPR유보ㆍ중단 [ ]기타( ) │
│ │ │ │■ 의료지도 내용ㆍ처치(중복 표기) │
│ │ │ │ [ ]기도확보([ ]airway [ ]Intubation [ ]Combitube [ ]LMA [ ]King airway [ ]기타 ) │
│ │ │ │ [ ]산소투여 [ ]BVM [ ]CPR [ ]ECG [ ]AED [ ]약물투여 │
│ │ │ │ [ ]순환보조([ ]정맥로 확보 [ ]MAST) [ ]고정([ ]경추고정 [ ]척추고정 [ ]부목고정) │
│ │ │ │ [ ]상처처치([ ]지혈 [ ]상처드레싱) [ ]혈당체크 [ ]보온 [ ]기타(안위 도모 및 안정 포함) │
│ │ │ │■ 지도사항 수행 [ ]예 [ ]아니요 │
│ │ │ │■ 지도사항 미수행 시 사유 │
│ │ │ │ [ ]병원 도착 [ ]환자 거부 [ ]장비 부재/고장 [ ]숙련도 부족 [ ]기타( ) │
├──┴───┬─────┴─────────┴────────────────────────────────────────────────┤
│병원 사전 연락│[ ]아니요 [ ]연락 실패 [ ]예 │
├──────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│담 당 자│[ ]의사 [ ]간호사 [ ]1급 응급구조사 [ ]2급 응급구조사 계급: 성명: (서명 또는 인) │
└──────┴────────────────────────────────────────────────────────────────┘
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]
심전도 및 AED 기록지 (뒤 쪽)
┌─┬──────────────────────────────────────────────┐
│1 │ 현장 초기 AED 심전도 기록(최소 6초간, 총20cm) │
├─┘ │
│ │
├─┬──────────────────────────────────────────────┤
│2 │ 심전도 분석시 심전도 기록(최소 6초간, 총20cm) │
├─┘ │
│ │
├─┬──────────────────────────────────────────────┤
│3 │ 제세동 가능 리듬 3초간 심전도 기록(제세동전 3초, 제세동 후 3초, 전후10cm-총20cm) │
├─┘ │
│ │
├─┬──────────────────────────────────────────────┤
│4 │ 제세동 불가능 리듬, 2분간 심폐소생술 후 심전도 기록(최소 6초간, 총20cm) │
├─┘ │
│ │
├─┬──────────────────────────────────────────────┤
│5 │ 기타 심전도 (현장상황에 대해 기술) 예: 심전도 변화, 흉부압박 중, 이송 중 등 │
├─┘ │
│ │
└────────────────────────────────────────────────┘
※ 전산에 입력할 때에는 기록지를 스캔하여 스캔 자료를 가로로 칸 안에 삽입(그림 한개당 5Mbytes,
파일확장자 jpg)하며, 반드시 판독이 가능해야 합니다.
[별지 7]
■ 119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙 [별지 제7호서식] 민원24(www.minwon.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다.
구조ㆍ구급증명 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 "√"표시를 합니다.
────────────┬────────────────────┬─────────────────────────
접수번호 │접수일 │처리기간 즉시
────────────┴────────────────────┴─────────────────────────
───────┬──────────────┬────────────────────────────────────
신청인 │성 명 │전화번호
├──────────────┼────────────────────────────────────
│주 소 │생년월일
├──────────────┼────────────────────────────────────
│용 도 │구조대상자ㆍ응급환자와의 관계
│ │[ ]본인 [ ]보호자 [ ]공공단체 [ ]보험회사 [ ]기타
───────┴──────────────┴────────────────────────────────────
───────┬──┬───┬───────┬────────────────────────────────┬───
구조대상자 │일련│성명 │주민등록번호 │주 소 │비고
ㆍ환자 │번호│ │ │ │
인적사항 ├──┼───┼───────┼────────────────────────────────┼───
│ │ │ │ │
├──┼───┼───────┼────────────────────────────────┼───
│ │ │ │ │
───────┴──┴───┴───────┴────────────────────────────────┴───
「119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙」 제19조제1항에 따라 위와 같이 ([ ]구조 [ ]구급) 증명을 신청
합니다.
년 월 일
신청인 (서명 또는 인)
○○소방관서장 귀하
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
───────┬──────────────────────────────────────────────┬────
신청인 │1. 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권, 공무원증 등)으로 신원확인 │수수료
제출서류 │2. 위임 등을 증명할 수 있는 서류 │없 음
│3. 구조ㆍ구급자의 보험가입을 증명할 수 있는 서류 │
│4. 그 밖에 구조ㆍ구급자에 대한 구조ㆍ구급활동에 관한 증명자료가 필요함을 입증할 수 있는 서류│
│ *제2호부터 제4호까지는 해당하는 경우에만 해당합니다. │
───────┼──────────────────────────────────────────────┤
담당 공무원 │보호자가 신청할 경우 가족관계증명서, 주민등록표등본 등 요구조자 또는 환자와의 관계를 확인할 │
확인사항 │수 있는 자료 │
───────┴──────────────────────────────────────────────┴────
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
행정정보 공동이용 동의서
───────────────────────────────────────────────────────────
본인은 이 건의 업무 처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공
무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
신청인 (서명 또는 인)
───────────────────────────────────────────────────────────
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
처리절차
───────────────────────────────────────────────────────────
┌────────┐ ┌─────┐ ┌────┐ ┌──────┐ ┌─────────────────┐
│신청서 작성 │?│접 수 │?│검 토 │? │결 재 │?│증명서 교부 │
└────────┘ └─────┘ └────┘ └──────┘ └─────────────────┘
신청인 처 리 기 관 처 리 기 관 처 리 기 관
(소방관서) (소방관서) (소방관서)
※ 소방관서(중앙119구조본부, 소방서, 119안전센터, 119구조대, 119구급대, 119구조구급센터)
───────────────────────────────────────────────────────────
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]
[별지 8]
■ 119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙 [별지 제8호서식]
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ ┃
┃제 호 ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃[ ]구조 [ ]구급 증명서 ┃
┃ ┃
┃ 1. 구조대상자 또는 응급환자 인적사항 ┃
┃───┬──┬────┬────┬─── ┃
┃ 연번│성명│생년월일│주 소│비고 ┃
┃───┼──┼────┼────┼─── ┃
┃ │ │ │ │ ┃
┃───┼──┼────┼────┼─── ┃
┃ │ │ │ │ ┃
┃───┴──┴────┴────┴─── ┃
┃ 2. 신고접수일시: 년 월 일( : ) ┃
┃ 3. 사고발생장소: ┃
┃ 4. 사고 및 질환: ┃
┃ 5. 구조ㆍ구급대: ┃
┃ 6. 이송의료기관: ┃
┃ 7. 병원도착시간: ┃
┃ ┃
┃ 위 사실을 「119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙」 제19조제2항에 ┃
┃따라 증명합니다. ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ 년 월 일 ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┏━━┓ ┃
┃ ○○소방관서장┃직인┃ ┃
┃ ┗━━┛ ┃
┃ ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
210mm×297mm[백상지(150g/㎡)]
[별지 9]
■ 119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙 [별지 제9호서식]
┌──┬─────┬───────┐
감염성 질병 및 유해물질 등 접촉 보고서 │결재│부대장 │대 장 │
│ │(부센터장)│(센터장) │
│ ├─────┼───────┤
│ │ │ │
소방서 │ │ │ │
구조대ㆍ구급대ㆍ안전센터 │ │ │ │
┌──────┬──────┬──┬──────┬───────┬┴──┴─────┴───────┤
│성명 │ │계급│ │생년월일 │ │
├──────┼──────┼──┼──────┼───────┼─────────────────┤
│구조ㆍ구급활│ │접촉│ │접촉지역 │ │
│동 │ │일시│ │주 소 │ │
│일지 일련 │ │ │ │ │ │
│번 호 │ │ │ │ │ │
├──────┼──────┴──┴──────┼───────┼─────────────────┤
│사고 유형 │[ ]화학반응 [ ]누출 │착용복장 │[ ]화학보호복 [ ]공기호흡기 │
│ │ │(복수 선택 │ │
│ │ │가능) │[ ]방화복 [ ]보호안경 │
│ │[ ]화재현장 [ ]폭발 │ │ │
│ │ │ │[ ]기동복 [ ]장갑 │
│ │[ ]유증기 [ ]구조ㆍ구급 │ │ │
│ │ │ │[ ]기타( ) [ ]마스크 │
├──────┼────────────────┼───────┼─────────────────┤
│활동영역 │[ ]통제지역 [ ]제한지역 │현장오염 │[ ]예 [ ]아니요 │
│ │ │제거 │ │
│ │[ ]안전지역 [ ]구조ㆍ구급차량 │ │ │
│ │ │ │ │
│ │[ ]기타( ) │ │ │
├──────┼────────────────┴───────┴─────────────────┤
│주된 증상 │주된 증상: │
│및 │ │
│생체징후 │혈 압: 맥 박: 호 흡: 체 온: │
│(보고 당시) │ │
├──────┼──────────────────────────────────────────┤
│자각증상 │ │
├──────┼──────────────────────────────────────────┤
│감염경로 │[ ]주사바늘에 찔림 [ ]호흡 [ ]혈액 [ ]기타( ) │
├──────┼─────────────────┬─────┬──────────────────┤
│접촉시간 │[ ]통제지역: [ ]제한지역: │검진 내용 │[ ]현장확인(구조ㆍ구급대원) │
│(분) ├─────────────────┤ │ │
│ │[ ]구조대상자ㆍ응급환자 접촉: │ ├──────────────────┤
│ │ │ │[ ]병원검진(의사) │
├──────┴─────┬───────────┴─────┴──────────────────┤
│위험물질등 명칭 │ │
│(감염성 질병명) │ │
└────────────┴────────────────────────────────────┘
20 . . .
보고자 계급: 성명: (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]