119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙

부칙 (25건 · 최신순)

별표·서식 (26건 · 파일은 법제처 링크)

• [별표 0000]구조ㆍ구급대원의 정기건강검진 항목(제22조 관련)HWPPDF
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  ■ 119구조·구급에 관한 법률 시행규칙 [별표] <개정 2014.7.15> 구조·구급대원의 정기건강검진 항목(제22조 관련) ┏━━┯━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━┯━━┯━━┯━━━━━━┓ ┃구분│검사 항목 │관련 질환 │1회 │2회 │비고 ┃ ┠──┼──────┼─────────────┼──┼──┼──────┨ ┃혈 │SGOT │급성·만성 간염 │◎ │◎ │ ┃ ┃액 ├──────┤B형간염 항원, 항체 ├──┼──┼──────┨ ┃검 │SGPT │ │◎ │◎ │ ┃ ┃사 ├──────┤ ├──┼──┼──────┨ ┃ │HBs Ag/Ab │ │◎ │◎ │ ┃ ┃ ├──────┼─────────────┼──┼──┼──────┨ ┃ │공복 시 혈당│당뇨병 │◎ │⊙ │2회 선택 ┃ ┃ ├──────┼─────────────┼──┼──┼──────┨ ┃ │AIDS │후천성면역결핍증 │◎ │◎ │ ┃ ┃ ├──────┼─────────────┼──┼──┼──────┨ ┃ │HCV │C형간염 │◎ │◎ │ ┃ ┃ ├──────┼─────────────┼──┼──┼──────┨ ┃ │HAV │A형간염 │◎ │◎ │ ┃ ┃ ├──────┼─────────────┼──┼──┼──────┨ ┃ │C.B.C 11종 │빈혈, 혈액질환 │◎ │⊙ │2회 선택 ┃ ┃ ├──────┼─────────────┼──┼──┼──────┨ ┃ │소변 10종 │비뇨기계 감염 및 종양 │◎ │⊙ │2회 선택 ┃ ┃ ├──────┼─────────────┼──┼──┼──────┨ ┃ │V.D.R.L │매독 │◎ │◎ │ ┃ ┠──┼──────┼─────────────┼──┼──┼──────┨ ┃장 │요추 MRI │추간원판 탈출증 │◎ │ │ ┃ ┃비 │검사 │ │ │ │ ┃ ┃검 ├──────┼─────────────┼──┼──┼──────┨ ┃사 │흉부 X선검사│폐결핵, 폐암, 기관지염 │◎ │⊙ │2회 선택 ┃ ┃ ├──────┼─────────────┼──┼──┼──────┨ ┃ │심전도검사 │심장 관련 질환 │◎ │◎ │ ┃ ┃ ├──────┼─────────────┼──┼──┼──────┨ ┃ │초음파검사 │간, 신장, 비장, 췌장, 담낭│◎ │⊙ │2회 선택 ┃ ┗━━┷━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━┷━━┷━━┷━━━━━━┛ <비고> 1. 횟수는 검진 시기를 나타내며, 1회는 상반기, 2회는 하반기를 나타낸다. 2. 표기 중 ◎는 필수항목, ⊙는 선택항목을 말한다. 3. 검진대상자가 3개월 내에 개인적으로 위 검사 항목에 대한 검진을 받아 그 검사 결과가 적합한 경우와 위 검사 항목의 질환에 대하여 예방접종을 한 경우에는 해당 항목의 검사를 생략할 수 있다.

• [서식 000800](구조, 구급) 증명서HWPPDF
• [서식 001000](접촉, 노출) 감염사고 발생 관리 보고서HWPPDF
• [서식 001100]감염병 발생 통보서HWPPDF
• [서식 000200]구급 거절ㆍ거부 확인서HWPPDF
• [서식 000500]구급활동일지HWPPDF
• [서식 000100]구조 거절 확인서HWPPDF
• [서식 000300]구조ㆍ구급 지원요청 관리대장HWPPDF
• [별표 000000]구조ㆍ구급대원의 정기건강검진 항목(제22조 관련)HWPPDF
• [서식 000700]구조ㆍ구급증명 신청서HWPPDF
• [서식 000400]구조활동일지HWPPDF
• [서식 000600]삭제 <2020. 8. 5.>HWPPDF
• [서식 000802]삭제 <2024. 10. 4.>HWPPDF
• [서식 000900]유해물질 등 접촉 보고서HWPPDF
• [서식 0001]구조 거절 확인서HWPPDF
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  ■ 119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2016.1.27.> ┏━━━━━━━┯━━━━━┯━━━━━━━━━━━━┓ 소방서 구조 거절 확인서┃결재 │부대장 │대 장 ┃ 구조대ㆍ안전센터 ┃ │(부센터장)│(센터장) ┃ ┏━━━━━━┯━━━━━━━━━┓ ┃ ├─────┼────────────┨ ┃구조일지 │- ┃ ┃ │ │ ┃ ┃일련번호 │ ┃ ┃ │ │ ┃ ┠──────┼─────────┺━━━━━━━━┹───────┴─────┴────────────┨ ┃구조대상자 │[ ] 구조대상자의 상태 및 현장상황을 종합적으로 평가하여 긴급구조활동이 필요하지 않은 비긴┃ ┃평가 │급 상황이라고 인정할 만한 상당한 이유가 있음 ┃ ┃ ├─────────┬───────────────────────────────────┨ ┃ │세부 │[ ] 단순 문 개방 ┃ ┃ │거절 항목 │ ┃ ┃ │ │[ ] 시설물에 대한 단순 안전조치 ┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ │[ ] 장애물 단순 제거 ┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ │[ ] 동물의 단순 처리ㆍ포획ㆍ구조 ┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ │[ ] 주민생활 불편해소 차원의 단순 민원 ┃ ┃ │ │ ( ) ┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ │[ ] 구조대원에게 폭력을 행사하는 등 구조활동을 방해하는 경우 ┃ ┠──────┼─────────┼───────────────────────────────────┨ ┃요구조자 │고지 항목 │[ ] 상태ㆍ상황이 악화되면 119에 다시 신고 ┃ ┃고지 │ │ ┃ ┃ │ │[ ] 구조 거절의 이유, 구조대원의 소속ㆍ성명ㆍ전화번호 및 이의제기방법 ┃ ┃ │ │ ┃ ┃ │ │[ ] 다른 조치 수단 및 방법 ┃ ┃ ├─────────┼───────────────────────────────────┨ ┃ │다른 조치 수단 및 │ ┃ ┃ │방법 고지 내용 │ ┃ ┠──────┼─────────┴───────────────────────────────────┨ ┃녹음 등 유무│[ ] 녹음/녹화 자료 있음 [ ] 녹음/녹화 자료 없음 [ ] 그 밖의 자료 있음 ┃ ┗━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ 본인은 구조업무와 관련된 본인의 교육ㆍ자격 및 경험 등에 의하여 구조대상자의 상태 및 현장상황을 성실히 평가했으며, 그 결과에 따라 해당 구조대상자에게 필요한 조치를 하고 구조활동은 하지 않았습니다. 20 . . . : 구조대원 (서명 또는 인) 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

• [서식 0002]구급 거절ㆍ거부 확인서HWPPDF
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  ■ 119구조·구급에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2020. 8. 5.> ┌──┬─────────────────────┐ 소방서 구급 거절·거부 확인서 │결재│119구급대장(센터장) │ 구급대·안전센터 │ ├─────────────────────┤ ┌───────────┬─────────────────────┤ │ │ │구급일지 일련번호 │- │ │ │ ├───────────┼─────────────────────┴──┴─────────────────────┤ │구분 │ [ ] 이송 거절(구급대원) [ ] 이송 거부(환자/보호자) │ ├───────┬───┴───────────────────────────────────┬──────────┤ │환자평가 │환자의 병력·증상 및 주변상황, 발병 또는 손상의 상태를 종합적으로 평가한 결과 │[ ] 예 [ ] 아니요│ │ │환자의 상태가 심각한가? │ │ │ ├───────┬───────────────────────────────┼──────────┤ │ │세부 항목 │ ▶자살시도 │[ ] 예 [ ] 아니요│ │ │ ├───────────────────────────────┼──────────┤ │ │[ ] 평가 거부 │ ▶머리 손상 │[ ] 예 [ ] 아니요│ │ │ ├───────────────────────────────┼──────────┤ │ │ │ ▶약물중독(intoxication) │[ ] 예 [ ] 아니요│ │ │ ├───────────────────────────────┼──────────┤ │ │ │ ▶흉통 또는 복통 │[ ] 예 [ ] 아니요│ │ │ ├───────────────────────────────┼──────────┤ │ │ │ ▶호흡곤란 │[ ] 예 [ ] 아니요│ │ │ ├───────────────────────────────┼──────────┤ │ │ │ ▶실신(syncope) │[ ] 예 [ ] 아니요│ │ ├───────┼───────────────────────────────┴──────────┤ │※ 부분에 │생체징후 │ [ ] 맥박수 비정상 [ ] 혈압 비정상 [ ] 호흡수 비정상 │ │체크한 경우 │ [ ] 정상 │ [ ] 의식상태 이상(異常) 또는 당뇨인 경우 혈당치 비정상(Chemstrip/Glucometer) │ │의료지도에 │[ ] 측정 거부 │ [ ] 흉통, 호흡곤란 또는 의식상태 이상인 경우 SpO2 비정상(가능한 경우) │ │따를 것. │ ├──────────────────────────────────────────┤ │ │ │ <정상 범위> │ │ │ │ 맥박수 60~100회, 수축기 혈압 100~140 ㎜Hg, 이완기 혈압 60~90 ㎜Hg, │ │ │ │ 호흡수 12~20회, 혈당치 60 ㎎/dl 이상, SpO2 95% 이상 │ │ ├───────┴──────────────────────────────────────────┤ │ │※ 비응급 환자로 추정되는 상황에서 세부 항목의 평가거부 또는 생체징후의 측정 거부 시에는 이송 │ │ │거절을 원칙으로 함. │ ├───────┼─────┬────────────────────────────────────────────┤ │이송 거절 │거절 사유 │ [ ] 단순 치통환자 │ │확인 │ │ │ │ │ │ [ ] 단순 감기환자(38 ℃ 이상의 고열 또는 호흡곤란이 있는 경우는 제외) │ │ │ │ │ │ │ │ [ ] 혈압 등 생체징후가 안정된 타박상 환자 │ │ │ │ │ │ │ │ [ ] 술에 취한 사람(강한 자극에도 의식이 회복되지 아니하거나 외상이 있는 경우는 제외) │ │ │ │ │ │ │ │ [ ] 만성질환자로서 검진 또는 입원 목적의 이송 요청자 │ │ │ │ │ │ │ │ [ ] 단순 열상(熱傷) 또는 찰과상(擦過傷)으로 지속적인 출혈이 없는 외상환자 │ │ │ │ │ │ │ │ [ ] 병원 간 이송(의사가 동승한 응급환자 제외) 또는 자택으로의 이송 요청자 │ │ │ │ │ │ │ │ [ ] 구급대원에게 폭력을 행사하는 등 구급활동을 방해하는 경우 │ │ ├─────┼────────────────────────────────────────────┤ │ │구두 확인 │ [ ] 이송을 요청한 사람 [ ] 목격자 │ │ ├─────┼────────────────────────────────────────────┤ │ │환자 고지 │ [ ] 상태가 악화되면 119에 다시 신고 [ ] 다른 이동수단의 종류 및 이용방법 │ │ │ │ [ ] 이송 거절의 이유, 구급대원의 소속·성명·전화번호 및 이의제기방법 │ ├───────┼─────┼────────────────────────────────────────────┤ │이송 거부 │이송 거부 │이송 거부로 인하여 환자에게 미친 영향에 대해서는 본인이 책임을 지겠습니다. │ │확인 │ │ 환자/보호자 (서명 또는 인) │ │ │ │ 전화번호: │ │ ├─────┼────────────────────────────────────────────┤ │ │서명 거부 │ [ ] 구두 확인 1차 [ ] 구두 확인 2차 │ │ ├─────┼────────────────────────────────────────────┤ │ │목격자 │본인은 환자 또는 보호자가 119구급대의 이송을 거부하는 것을 목격하였습니다. │ │ │ │ 목격자 (서명 또는 인) │ │ │ │ 전화번호: │ │ ├─────┼────────────────────────────────────────────┤ │ │환자 고지 │ [ ] 상태가 악화되면 119에 다시 신고 [ ] 병원진료가 필요함을 고지 │ ├───────┼─────┴────────────────────────────────────────────┤ │녹음 등 유무 │ [ ]녹음/녹화 자료 있음 [ ]녹음/녹화 자료 없음 [ ]그 밖의 자료 있음 │ └───────┴──────────────────────────────────────────────────┘ 본인은 구급업무와 관련된 본인의 교육·자격 및 경험 등에 따라 환자의 상태를 성실히 평가하였으며, 그 결과에 따라 해당 환자에게 필요한 조치를 하고, 환자를 이송하지 아니하였습니다. 20 . . . : 구급대원 (서명 또는 인) 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

• [서식 0003]구조ㆍ구급 지원요청 관리대장HWPPDF
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  ■ 119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2016.1.27.> 구조ㆍ구급 지원요청 관리대장 ┌───┬─────┬─────┬──────────────────────────────────────────────┐ │기관명│담당 부서 │연락처 │지 원 요 청 사 항 │ │ │ ├──┬──┤(인력, 장비 등) │ │ │ │주간│야간│ │ ├───┼─────┼──┼──┼──────────────────────────────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────┼──┼──┼──────────────────────────────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────┼──┼──┼──────────────────────────────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────┼──┼──┼──────────────────────────────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────┼──┼──┼──────────────────────────────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────┼──┼──┼──────────────────────────────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────┼──┼──┼──────────────────────────────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────┼──┼──┼──────────────────────────────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────┼──┼──┼──────────────────────────────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────┼──┼──┼──────────────────────────────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────┼──┼──┼──────────────────────────────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────┼──┼──┼──────────────────────────────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────┼──┼──┼──────────────────────────────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────┼──┼──┼──────────────────────────────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────┼──┼──┼──────────────────────────────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────┼──┼──┼──────────────────────────────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────┼──┼──┼──────────────────────────────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────┼──┼──┼──────────────────────────────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────┼──┼──┼──────────────────────────────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────┼──┼──┼──────────────────────────────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────┼──┼──┼──────────────────────────────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────┼──┼──┼──────────────────────────────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ └───┴─────┴──┴──┴──────────────────────────────────────────────┘ ※ 비고: 응급의료기관의 경우 의료인력(의사, 응급구조사, 간호사), 응급환자 수용능력(중환자실, 외상수술, 심정지ㆍ심근경색, 뇌 졸중) 등의 현황 관리 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

• [서식 0004]구조활동일지HWPPDF
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  ■ 119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2017. 2. 10.> ┌──┬─────┬──────────┐ 소방서 구조대ㆍ안전센터 구조활동일지 │결재│부대장 │구조대장 │ │ │(부센터장)│(센터장) │ 전화) │ ├─────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ┌────┬─────────┐ │ │ │ │ │일련번호│- │ │ │ │ │ ├──┬─┴─────┬───┼───┬───┬──┬───────────┴──┼─────┼──────────┤ │신고│20 . . . │신고자│성 명│ │신고│ [ ]일반전화 [ ]휴대전화 │접수자 │ │ │일시│ │ ├───┼───┤방법│ │ │ │ │ │: │ │연락처│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ [ ]인터넷 [ ]기타 │ │ │ ├──┼───────┼───┼───┴┬──┴──┴─┬────────────┼─────┼──────────┤ │출동│: │현장 │시각 │거리 │걸린 시간 │관할 │ [ ]관할 │ │시각│ │도착 ├────┼───────┼────────────┤지역 │ │ │ │ │ │: │km │(분) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ [ ]관할 외 │ ├──┼───────┼───┴───┬┴───────┼────────────┼─────┴──────────┤ │구조│: │구조에 걸린 │(분) │귀소시각 │: │ │완료│ │시간 │ │ │ │ │시각│ │ │ │ │ │ ├──┼───────┼───────┴────────┴────────────┼─────┬──────────┤ │ │주소 │ │관계자 │ │ │ ├───────┴─────────────────────────────┴─────┴──────────┤ │사고│ []공동주택 []단독주택 []도로ㆍ철도 []하천ㆍ바다 []산 []논밭ㆍ축사 []공장ㆍ창고 []판매시설 []도시공원 []운동시│ │장소│설 │ │ │ │ │ │ []숙박시설 []업무시설 []종교시설 []노유자시설 []운수시설 []교육ㆍ연구시설 []작업ㆍ공사장 []의료시설 []기타 │ ├──┼──────────────────────────────────────────────────────┤ │사고│ []화재 []폭발 []붕괴 []교통 []위치추적 []수난 []산악 []기계 []승강기 []잠금장치 개방 []인명갇힘 []동물포획 │ │원인│ │ │ │ []벌집제거 []추락 []자연재난 []가스 []전기 []유류ㆍ위험물 []유해화학물질 []자살추정 []안전조치 []기타 │ ├──┼──────────────────────────────────────────────────────┤ │범죄│ [ ] 경찰통보 [ ] 경찰인계 [ ] 현장조사상황표 및 질문표 제공 [ ] 기타( ) │ │의심│ │ ├──┼──────────────────────────────────────────────────────┤ │긴급│ [ ]긴급 [ ]준 긴급 [ ]잠재 긴급 [ ]대상 외 │ │분류├──────────────────────────────────────────────────────┤ │ │ ※ 분류기준: 긴급(신속한 구조활동이 필요한 경우로서 구조활동이 없을 경우 사망하거나 심각한 상태ㆍ상황으로 악화됨), 준긴급(긴│ │ │급에 비해 시간제약이 적은 경우로서 구조활동이 없을 경우 긴급 상황으로 전개됨), 잠재 긴급(별도의 조치가 없을 경우 긴급ㆍ준 긴급│ │ │으로 전개됨), 대상 외(「119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행령」 제20조제1항 구조요청의 거절 사유에 해당함) │ ├──┼──────────────────────────────────────────────────────┤ │활동│ │ │개요│ │ ├──┼──────────────────┬──────┬────────────────────────────┤ │조치│ │특이사항 │ │ │사항│ │ │ │ ├──┼──────┬──┬─────┬──┼──────┼─────────────┬──────────────┤ │요구│성명 │나이│성별 │직업│구조상태 │주소 │연락처(☎) │ │조자├──────┼──┼─────┼──┼──────┼─────────────┼──────────────┤ │인적│ │ │ │ │ │ │ │ │사항├──────┼──┼─────┼──┼──────┼─────────────┼──────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼──┼─────┼──┼──────┼─────────────┼──────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼──┼─────┼──┼──────┼─────────────┼──────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼──┼─────┼──┼──────┼─────────────┼──────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──────┴──┴─────┴──┴──────┴─────────────┴──────────────┤ │동원│ [ ]소방: 명 [ ]기타: 명( ) │ │인력├──────────────────────────────────────────────────────┤ │ │ 소방인원: │ ├──┼──────────────────────────────────────────────────────┤ │동원│ [ ]차량: 대 [ ]장비: 외 점( ) │ │장비│ │ ├──┼──────────────────────────────────────────────────────┤ │구조│ ■ 계: 명 [ ]사망: 명 [ ]부상: 명 [ ]기타: 명 │ │인원│ │ ├──┼──────┬───────────────────────────────────────────────┤ │구조│처리 내용 │ [ ]인명구조 [ ]안전조치 [ ]인명검색 [ ]기타 활동│ │실적├──────┼───────────────────────────────────────────────┤ │ │미처리 내용 │ [ ]자체처리 [ ]오인신고 [ ]거짓신고 [ ]타 기관 처리 [ ]구조거절 [ ]상습악의│ ├──┼──────┴───────────────────────────────────────────────┤ │장애│ [ ]관계자(기관) 협조 미흡 [ ]차량노후 [ ]장비고장 [ ]장비부족 │ │요인│ │ │ │ [ ]인력부족 [ ]장애없음 [ ]기타( ) │ ├──┼──────────────────────────────────────────────────────┤ │구조│ 구조활동이 없었다면? │ │효과│ │ │ │ [ ]사망 가능 [ ]심각한 상태ㆍ상황 악화 [ ]약간의 상태ㆍ상황 악화 [ ]유사 결과│ └──┴──────────────────────────────────────────────────────┘ 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

• [서식 0005]구급활동일지HWPPDF
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  ■ 119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2024. 10. 4.> ┌──┬──────────────────────────────────────┐ 소방서 119구급대(안전센터) 구급활동일지 │결재│119구급대장(센터장) │ │ ├──────────────────────────────────────┤ 전화) - │ │ │ ┌──────┬──────────┬─────┬─────────────────────────────────┤ │ │ │차량번호 │ │구분 │[ ]특수일반 [ ]특수특별 [ ]항공구급 │ │ │ ├───┬──┴──┬───────┼─────┼───────┬──────────────┬────┬─────┴──┴──────────────────────────────────────┤ │구급 │신고 일시 │ . . . │신고자 │전화번호 │ │신고방법│ [ ]일반전화 [ ]휴대전화 [ ]기타( ) │ │출동 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │: ├─────┼───────┼──────────┬───┼────┼──┬──────┬────┬────────────────────────────────┤ │ ├─────┼───────┤환자 │성명 │ │나이 │세 │성별│[ ]남 [ ]여 │생년월일│ │ │ │출동 시각 │: │인적 ├───────┼──────────┴───┴────┴──┴──────┴────┴────────────────────────────────┤ │ │ │ │사항 │주소 │(Tel ) │ │ │ ├───────┤ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ ├─────┤: │ │ │[]외국인(국적: ) │ │ │현장 도착 │ ├─────┼───────┼──────────┬───┬────────┬──────┬────────────────────────────────────┤ │ ├─────┼───────┤보호자 등 │성명 │ │관 계 │ │전화번호 │ │ │ │환자 접촉 │: ├─────┴───────┼──────────┴───┴────────┴──────┴────────────────────────────────────┤ │ ├─────┼───────┤환자발생 위치 │ │ │ │거리 │ km ├─────┬───────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ ├─────┼───────┤환자 발생 │[ ]집 [ ]집단거주시설 [ ]도로 [ ]도로외 교통지역 [ ]오락/문화/공공시설 [ ]학교/교육시설 [ ]운동시설 [ ]상업시설 │ │ │현장 출발 │: │장소(택일)│[ ]의료관련시설 [ ]공장/산업/건설시설 [ ]일차산업장 [ ]바다/강/산/논밭 [ ]기타( ) │ │ ├─────┼───────┤ │ │ │ │병원 도착 │: ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ ├─────┤ │환자 증상 │■ 통증([ ]두통 [ ]흉통 [ ]복통 [ ]요통 [ ]분만진통 [ ]그 밖의 통증( )) │ │ │귀소 시각 ├───────┤(복수 선택 │■ 외상([ ]골절 [ ]탈구 [ ]삠 [ ]열상 [ ]찰과상 [ ]타박상 [ ]절단 [ ]압궤손상 [ ]화상) │ │ │ │: │가능) │[ ]의식장애 [ ]기도이물 [ ]기침 [ ]호흡곤란 [ ]호흡정지 [ ]두근거림 [ ]가슴불편감 [ ]심정지 [ ]경련/발작 [ ]실신 │ │ ├─────┼───────┤ │[ ]오심 [ ]구토 [ ]설사 [ ]변비 [ ]배뇨장애 [ ]객혈 [ ]토혈 [ ]혈변 [ ]비출혈 [ ]질출혈 [ ]그 밖의 출혈 │ │ │출동 유형 │[ ]정상[ ]오인 │ │[ ]고열 [ ]저체온증 [ ]어지러움 [ ]마비 [ ]전신쇠약 [ ]정신장애 [ ]그 밖의 이물질 [ ]기타( ) │ │ │ │[ ]거짓[ ]취소│ │ │ │ │ │[ ]기타 │ │ │ ├───┼─────┼───────┴─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │환자 │[ ]질 병 │병 력 │[ ]고혈압 [ ]당뇨 [ ]뇌혈관질환 [ ]심장질환 [ ]폐질환 [ ]결핵 [ ]간염 [ ]간경화 [ ]알레르기 │ │발생 │ │([ ]없음 [ ]미상) │[ ]암(종류: ) [ ]신부전(투석여부 : ) [ ]감염병(종류 : ) [ ]기타( ) │ │유형 ├─────┼───────┬─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │[ ]질병외 │[ ]교통사고 │사상자 │[ ]운전자 [ ]동승자 [ ]보행자 [ ]자전거 [ ]오토바이 [ ]개인형 이동장치 [ ]그 밖의 탈 것( ) [ ]미상 │ │ │ ├───────┴─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │ │[ ]그 외 외상 (택일) │[ ]낙상 [ ]추락 [ ]그 밖의 둔상 [ ]관통상 [ ]기계 [ ]농기계 │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │ │[ ]비외상성 손상 (택일) │■호흡위험([ ]익수 [ ]외력에 의한 압박 [ ]이물질에 의한 기도막힘) │ │ │ │ │■ 화상([ ]화염 [ ]고온체 [ ]전기 [ ]물) [ ]연기흡입 [ ]중독 [ ]화학물질 [ ]동물/곤충( ) │ │ │ │ │[ ]온열손상 [ ]한랭손상 [ ]성폭행 [ ]상해 [ ]기타( ) │ │ ├─────┼─────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │[ ]기타 │[ ]자연재해 [ ]임산부 [ ]신생아 [ ]단순주취 [ ]기타( ) │ ├───┼─────┼──┬──────────────────┬──┬─────────────────┬──────────────────────────────────────────────┤ │환자 │의식상태 │1차 │( : )[ ]A [ ]V [ ]P [ ]U │2차 │( : )[ ]A [ ]V [ ]P [ ]U │사고부위(복수선택 가능) │ │평가 ├─────┼─┬┴──────────────────┼──┴─────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤ │ │동공반응 │좌│[ ]정상 [ ]축동 [ ]산동 [ ]측정불가│[ ]반응 [ ]무반응 [ ]측정불가 │ │ │ │ ├─┼───────────────────┼────────────────────┤ │ │ │ │우│[ ]정상 [ ]축동 [ ]산동 [ ]측정불가│[ ]반응 [ ]무반응 [ ]측정불가 │ │ │ ├─────┼─┴───┬─────┬─────────┼──────┬────┬───┬────┤ │ │ │활력 징후 │시각 │혈압 │맥박 │호흡 │체온 │SpO2 │혈당체크│ │ │ │[ ]불가 ├─────┼─────┼─────────┼──────┼────┼───┼────┤ │ │ │[ ]거부 │: │ / mmHg │회/min │회/min │℃ │% │mg/dL │ │ │ │ ├─────┼─────┼─────────┼──────┼────┼───┼────┤ │ │ │ │: │/ mmHg │회/min │회/min │℃ │% │mg/dL │ │ │ ├─────┼─────┴─────┴─────────┴──────┴────┴───┴────┤ │ │ │환자분류 │[ ] LEVEL 1 [ ]LEVEL 2 [ ]LEVEL 3 [ ]LEVEL 4 [ ]LEVEL 5([ ]사망추정) │ │ │ ├─────┼──────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┤ │ │구급대원 │ │ │ │평가소견 │ㆍ주 호소: ㆍ발생시간([ ]추정): : │ │ │ │ │ ├───┼─────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │응급 │ ■ 기도확보:[ ]도수조작 [ ]기도유지기(airway) [ ]기관삽관(Intubation) [ ]성문외 기도유지기(extraglottic airway) [ ]흡인기 [ ]기도폐쇄처치 │ │처치 │ ■ 산소투여: L/min([ ]비관 [ ]안면마스크 [ ]비재호흡마스크 [ ]BVM [ ]산소소생기 [ ]네뷸라이저 [ ]기타) │ │(복수 │ ■ CPR([ ]실시 [ ]거부 [ ]DNR [ ]유보) [ ]ECG ■ AED([ ]Shock [ ]Monitoring) [ ]기타( ) │ │선택 │ ■ 순환보조([ ]정맥로 확보 [ ]수액공급( cc) 확보) [ ]약물투여( ) ■ 고정([ ]목뼈 [ ]척추 [ ]부목 [ ]머리) │ │가능) │ ■ 상처처치([ ]지혈 [ ]상처 소독 처치) [ ]분만(출산 시간[ : ]) [ ]보온([ ]온 [ ]냉) │ ├───┼─────┬──────────┬──────────┬────────┬────┬─────────────────────────────────────────────────────┤ │의료 │의료지도 │[ ]연결 [ ]미연결 │요청시간 │: │요청방법│[ ]일반전화 [ ]휴대전화([ ]음성 [ ]화상) [ ]무전기 [ ]기타( ) │ │지도 ├─────┼──────────┼────┬─────┴────────┴────┴─────────────────────────────────────────────────────┤ │ │의료지도 │[ ]소방 [ ]병원 │의료 │[ ]응급처치:[ ]기관삽관 [ ]성문외 기도유지기 [ ]12유도 심전도 [ ]정맥로확보 │ │ │기관 │[ ]기타( )│지도 │ [ ]인공호흡기 [ ]기타( ) │ │ ├─────┼────┬─────┤내용 │[ ]약물투여:[ ]N/S [ ]D/W [ ]NTG [ ]기관지확장제 [ ]에피네프린 [ ]아미오다론 [ ]기타( ) │ │ │의료지도 │성명 │ │ │[ ]병원선정 [ ]환자평가 [ ]CPR유보ㆍ중단 [ ]이송거절 [ ]이송거부 [ ]기타( ) │ │ │의사 │ │ │ │ │ ├───┼─────┴────┴───┬─┴──┬─┴───────────────┬────────────────────┬────────────────────────────────────┤ │환자 │이송 기관명 │도착시간│의료기관 선정자 등 │재이송 사유 │환자 인수자 │ │이송 │ │(거리) │ │ │ │ │ ├──┬────┬──────┼────┼─────────────────┼────────────────────┼───────┬────────────────────────────┤ │ │1차 │ │[ ]관할 │: │[ ]구급대 [ ]119상황실 │■ 병상 부족([ ]응급실 [ ]수술실 [ ]입원실 [ ]중환자실)│[ ]의 사 │ │ │ │ │ │[ ]타 시ㆍ도│( km) │[ ]구급상황센터[ ]환자/보호자 │[ ]전문의 부재 [ ]환자/보호자의 변심│[ ]간호사 │ │ │ │ │ │ │ │[ ]병원 수용곤란 등 [ ]기타( ) │[ ]의료장비 고장 [ ]1차 응급처치 │[ ]응급구조사 │ │ │ │ │ │ │ │ │[ ]주취자 등 [ ]기타( ) │[ ]기 타 │ │ │ ├──┼────┼──────┼────┼─────────────────┼────────────────────┼───────┼────────────────────────────┤ │ │2차 │ │[ ]관할 │: │[ ]구급대 [ ]119상황실 │■ 병상 부족([ ]응급실 [ ]수술실 [ ]입원실 [ ]중환자실)│[ ]의 사 │ │ │ │ │ │[ ]타 시ㆍ도│( km) │[ ]구급상황센터[ ]환자/보호자 │[ ]전문의 부재 [ ]환자/보호자의 변심│[ ]간호사 │ │ │ │ │ │ │ │[ ]기타( ) │[ ]의료장비 고장 [ ]1차 응급처치 │[ ]응급구조사 │ │ │ │ │ │ │ │ │[ ]주취자 등 [ ]기타( ) │[ ]기 타 │ │ ├───┼──┴────┴──────┴────┴─────────┬──┬──┰─┴────────────────────┴───────┴────────────────────────────┤ │공동 │[ ]헬기 [ ]펌뷸런스 [ ]경찰 [ ]구급차 [ ]기타( ) │소방│[ ]┃※ 본 구급대는 환자의 추가 손상 및 악화(사망 등) 방지를 위해 응급처치에 적합하고 최단시간 이내에 │ │대응 │ │활동│ ┃이송이 가능한 병원으로 이송을 권유 하였으나 씨가 원하는 병원으로 이송함에 │ │ │ │ │ ┃따라 발생하는 민사ㆍ형사상 책임을 지지 않습니다. 위 내용을 고지합니다. (서명 또는 인) │ ├───┼─────────────────────────────┴──┴──┸───────────────────────────────────────────────────────────┤ │미이송│[]취소 ■ 타차량([]병원차 []경찰차 []자가용 []택시 []헬기) []환자 없음 []현장처치 []이송거부 []이송거절 []경찰인계 []이송 불필요 []사망 []기타( ) │ ├───┼─────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │출동 │의 사 │소속: 성명: (서명 또는 인) │ │인원 ├─────────┼───────────────────────────────┬──┬──────┬───┬───────────────────────────────────────┤ │ │구급대원(1) │[ ]1급 [ ]2급 [ ]간호사 [ ]구급교육 [ ]기타 │계급│ 소방 │성명 │ (서명 또는 인) │ │ ├─────────┼───────────────────────────────┼──┼──────┼───┼───────────────────────────────────────┤ │ │구급대원(2) │[ ]1급 [ ]2급 [ ]간호사 [ ]구급교육 [ ]기타 │계급│ 소방 │성명 │ (서명 또는 인) │ │ ├─────────┼───────────────────────────────┼──┼──────┼───┼───────────────────────────────────────┤ │ │운전요원 │[ ]1급 [ ]2급 [ ]간호사 [ ]구급교육 [ ]기타 │계급│ 소방 │성명 │ (서명 또는 인) │ │ ├─────────┼───────────────────────────────┼──┼──────┼───┼───────────────────────────────────────┤ │ │기 타 │[ ]1급 [ ]2급 [ ]간호사 [ ]구급교육 [ ]기타 │ │ │성명 │ (서명 또는 인) │ ├───┼─────────┴───────────────────────────────┴──┴──────┴───┴───────────────────────────────────────┤ │장애 │[ ]없음 [ ]장거리 이송 [ ]보호자 요구 [ ]원거리 병원 [ ]원거리 출동 [ ]만취자 [ ]폭행 [ ]언어폭력 [ ]환자 과체중 [ ]기관협조 미흡 [ ]환자위치 불명확 [ ]교통정체 [ ]폭우 [ ]폭설 [ ]기타( ) │ │요인 │ │ ├───┼────────────┬──┬────────────┬────┬──────────┬──────────────────────────────────────────────────┘ │일련 │ │재난│ │연계 │ │ 뒷장이 동시에 기록되도록 제작 │번호 │ │번호│ │번호 │ │┌──────┐ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │└──────┘ │ │ │ │ │ │ │ └───┴────────────┴──┴────────────┴────┴──────────┘ 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

• [서식 0006]삭제 &lt;2020. 8. 5.&gt;HWPPDF
  본문

  ■ 119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호서식] 삭제 <2020. 8. 5.>

• [서식 0007]구조ㆍ구급증명 신청서HWPPDF
  본문

  ■ 119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙 [별지 제7호서식] <개정 2024. 12. 20.> 정부24(www.gov.kr)에서도 신청할 수 있습니다. 구조ㆍ구급증명 신청서 ※ [ ]에는 해당되는 곳에 "√"표시를 합니다. ────────────┬────────────────────────────┬───────────────────── 접수번호 │접수일 │처리기간 즉시 ────────────┴────────────────────────────┴───────────────────── ───────┬──────────────┬──────────────────────────────────────── 신청인 │성 명 │전화번호 ├──────────────┼──────────────────────────────────────── │주 소 │생년월일 ├──────────────┼──────────────────────────────────────── │용 도 │구조대상자ㆍ응급환자와의 관계 │ │[ ]본인 [ ]보호자 [ ]공공단체 [ ]보험회사 [ ]기타 ───────┴──────────────┴──────────────────────────────────────── ───────┬──┬───┬───────┬────────────────────────────────┬─────── 구조대상자 │일련│성명 │생년월일 │주 소 │비고 ㆍ환자 │번호│ │ │ │ 인적사항 ├──┼───┼───────┼────────────────────────────────┼─────── │ │ │ │ │ ├──┼───┼───────┼────────────────────────────────┼─────── │ │ │ │ │ ───────┴──┴───┴───────┴────────────────────────────────┴─────── 「119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙」 제19조제1항에 따라 위와 같이 ([ ]구조 [ ]구급) 증명을 신청 합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○○소방관서장 귀하 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ───────┬──────────────────────────────────────────────┬──────── 신청인 │1. 신분증[주민등록증(모바일 주민등록증을 포함합니다), 운전면허증, 여권, 공무원증 등]으로 신원│수수료 제출서류 │확인 │없 음 │2. 위임 등을 증명할 수 있는 서류 │ │3. 구조ㆍ구급자의 보험가입을 증명할 수 있는 서류 │ │4. 그 밖에 구조ㆍ구급자에 대한 구조ㆍ구급활동에 관한 증명자료가 필요함을 입증할 수 있는 서류│ │ *제2호부터 제4호까지는 해당하는 경우에만 해당합니다. │ ───────┼──────────────────────────────────────────────┤ 담당 공무원 │보호자가 신청할 경우 가족관계증명서, 주민등록표등본 등 요구조자 또는 환자와의 관계를 확인할 │ 확인사항 │수 있는 자료 │ ───────┴──────────────────────────────────────────────┴──────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 행정정보 공동이용 동의서 ─────────────────────────────────────────────────────────────── 본인은 이 건의 업무 처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공 무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 신청인 (서명 또는 인) ─────────────────────────────────────────────────────────────── ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 처리절차 ─────────────────────────────────────────────────────────────── ┌────────┐ ┌─────┐ ┌────┐ ┌───────────────┐ ┌─────────────────┐ │신청서 작성 │?│접 수 │?│검 토 │?│결 재 │?│증명서 교부 │ └────────┘ └─────┘ └────┘ └───────────────┘ └─────────────────┘ 신청인 처 리 기 관 처 리 기 관 처 리 기 관 (소방관서) (소방관서) (소방관서) ※ 소방관서(중앙119구조본부, 소방서, 119안전센터, 119구조대, 119구급대, 119구조구급센터) ─────────────────────────────────────────────────────────────── 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

• [서식 0008](구조, 구급) 증명서HWPPDF
  본문

  ■ 119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙 [별지 제8호서식] <개정 2016.1.27.> ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ ┃ ┃제 호 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃[ ]구조 [ ]구급 증명서 ┃ ┃ ┃ ┃ 1. 구조대상자 또는 응급환자 인적사항 ┃ ┃───┬──┬────┬────┬─── ┃ ┃ 연번│성명│생년월일│주 소│비고 ┃ ┃───┼──┼────┼────┼─── ┃ ┃ │ │ │ │ ┃ ┃───┼──┼────┼────┼─── ┃ ┃ │ │ │ │ ┃ ┃───┴──┴────┴────┴─── ┃ ┃ 2. 신고접수일시: 년 월 일( : ) ┃ ┃ 3. 사고발생장소: ┃ ┃ 4. 사고 및 질환: ┃ ┃ 5. 구조ㆍ구급대: ┃ ┃ 6. 이송의료기관: ┃ ┃ 7. 병원도착시간: ┃ ┃ ┃ ┃ 위 사실을 「119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙」 제19조제2항에 ┃ ┃따라 증명합니다. ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 년 월 일 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┏━━┓ ┃ ┃ ○○소방관서장┃직인┃ ┃ ┃ ┗━━┛ ┃ ┃ ┃ ┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ 210mm×297mm[백상지(150g/㎡)]

• [서식 0008의02]삭제 &lt;2024. 10. 4.&gt;HWPPDF
  본문

  ■ 119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙 [별지 제8호의2서식] 삭제 <2024. 10. 4.>

• [서식 0009]유해물질 등 접촉 보고서HWPPDF
  본문

  ■ 119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙 [별지 제9호서식] <개정 2024. 10. 4.> ┌─┬─────┬─────┐ 유해물질 등 접촉 보고서 │결│부대장 │대 장 │ │재│(부센터장)│(센터장) │ │ ├─────┼─────┤ │ │ │ │ 소방서 │ │ │ │ 구조대ㆍ구급대ㆍ안전센터 │ │ │ │ ┌──────┬──────┬───┬──────┬───────┬┴─┴─────┴─────┤ │성명 │ │계급 │ │생년월일 │ │ ├──────┼──────┼───┼──────┼───────┼──────────────┤ │구조ㆍ구급 │ │접촉 │ │접촉지역 │ │ │활동일지 │ │일시 │ │주 소 │ │ │일련 번호 │ │ │ │ │ │ ├──────┼──────┴───┴──────┼───────┼──────────────┤ │사고 유형 │[ ]화학반응 [ ]누출 │착용복장 │[ ]화학보호복 [ ]공기호흡기 │ │ │ │(복수 선택 가능)│ │ │ │ │ │[ ]방화복 [ ]보호안경 │ │ │[ ]화재현장 [ ]폭발 │ │ │ │ │ │ │[ ]기동복 [ ]장갑 │ │ │[ ]유증기 [ ]기타( ) │ │ │ │ │ │ │[ ]마스크 [ ]기타( ) │ ├──────┼─────────────────┼───────┼──────────────┤ │활동영역 │[ ]통제지역 [ ]제한지역 │현장오염 제거 │[ ]예 [ ]아니요 │ │ │ │ │ │ │ │[ ]안전지역 [ ]구조ㆍ구급차량 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │[ ]기타( ) │ │ │ ├──────┼─────────────────┴───────┴──────────────┤ │주된 증상 │주된 증상: │ │및 │ │ │생체징후 │혈 압: 맥 박: 호 흡: 체 온: │ │(보고 당시) │ │ ├──────┼────────────────────────────────────────┤ │자각증상 │ │ ├──────┼────────────────────────────────────────┤ │접촉경로 │[ ]피부 [ ]호흡 [ ]혈액 [ ]기타( )│ ├──────┼──────────────────┬─────┬───────────────┤ │접촉시간 │[ ]통제지역: [ ]제한지역: │검진 내용 │[ ]현장확인(구조ㆍ구급대원) │ │(분) ├──────────────────┤ ├───────────────┤ │ │[ ]요구조자ㆍ응급환자 접촉: │ │[ ]병원검진(의사) │ ├──────┴─────┬────────────┴─────┴───────────────┤ │유해물질등 명칭 │ │ └────────────┴──────────────────────────────────┘ 20 . . . 보고자 계급: 성명: (서명 또는 인)

• [서식 0010](접촉, 노출) 감염사고 발생 관리 보고서HWPPDF
  본문

  ■ 119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식] <신설 2024. 10. 4.> ┏━━━━━━━┯━━━━━━━━┓ [ ]접촉 감염사고 발생 관리 보고서 ┃결재 │센터장(대장) ┃ ┃ ├────────┨ [ ]노출 ┃ │ ┃ ┃ │ ┃ ┃ │ ┃ ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┹───────┴────────┨ ┃본인 인적사항 및 구급활동일지 ┃ ┠──────┬───────────┬────┬───────────┬────┬─────────────┨ ┃소 속 │ │계 급 │ │성 명 │ ┃ ┠──────┼───────────┼────┼───────────┼────┼─────────────┨ ┃일련번호 │ │재난번호│ │연계번호│ ┃ ┠──────┴───────────┴────┴───────────┴────┴─────────────┨ ┃발생경위(공통) ┃ ┠──────┬──────────────────────┬─────┬──────────────────┨ ┃관련 질환 │[ ] 확인 불가 │감염병 │[ ]사전(상황실, 신고자 등을 통함) ┃ ┃(감염병명) │ │인지시점 │ ┃ ┃ │ │ │[ ]현장(환자, 신고자 등을 통함) ┃ ┃ │ │ │ ┃ ┠──────┼──────────────────────┤ │[ ]사후(의료기관 등을 통함) ┃ ┃관련 요인 │[ ]환자(요구조자) [ ]기타(보호자, 환경 등)│ │ ┃ ┃ │ │ │[ ]확인 불가 ┃ ┠──────┼──────────────────────┴─────┴──────────────────┨ ┃착용 보호구 │[ ]미착용 [ ]장갑 [ ]고글/안면보호구 [ ]마스크 ┃ ┃(모두 선택) │ ┃ ┃ │[ ]가운 [ ]전신보호복 [ ]PAPR (전동식 호흡보호구) ┃ ┠──────┼───────────────────────────────────────────────┨ ┃특이사항 │ ┃ ┠──────┴───────────────────────────────────────────────┨ ┃노출 시 작성(추가) ┃ ┠────────┬─────────────────────────────────────────────┨ ┃노출장소 │[ ]환자발생현장 [ ]구급차량 내 [ ]기타 ( ) ┃ ┠────────┼─────────────────────────────────────────────┨ ┃노출경로 │[ ]찔림/베임 [ ]점막(눈/코/입/상처) [ ]공기/비말 [ ]기타 ( ) ┃ ┠───┬────┼─────────────────────────────────────────────┨ ┃찔림 │노출부위│[ ]손 [ ]팔 [ ]발 [ ]다리 [ ]얼굴 [ ]기타 ( ) ┃ ┃/베임 │ │ ┃ ┠───┼────┼─────────────────────────────────────────────┨ ┃점막 │노출부위│[ ]눈 [ ]코 [ ]입 [ ]상처부위 [ ]기타 ( )┃ ┠───┼────┼─────────────────────────────────────────────┨ ┃공기 │노출시간│( )시간 ( )분 ┃ ┃/비말 │ │ ┃ ┠───┴────┼─────────────────────────────────────────────┨ ┃응급처치 │[ ]시행(노출부위 세척 등) [ ]미시행 ┃ ┠────────┼─────────────────────────────────────────────┨ ┃상황 기술 │ ┃ ┃(육하원칙) │ ┃ ┠────────┴─────────────────────────────────────────────┨ ┃감염관리담당자 작성 ┃ ┠────────┬─────────────────────────────────────────────┨ ┃최초 │[ ]진료/검사 [ ]격리(근무제한) [ ]감시(능동/수동) ┃ ┃조치사항 │ ┃ ┃ │[ ]조치 불필요 (사유: ) ┃ ┠────────┼─────────────────────────────┬───────────────┨ ┃감시(격리)기간 │ 년 월 일 ~ 년 월 일 ( 일) │감염여부: ┃ ┠─┬──────┴──┬──────────────────────┬───┴─────┬─────────┨ ┃추│ 년 월 일│[ ]검사 [ ]백신 [ ]치료제 [ ]기타 │내용: │결과: ┃ ┃후├─────────┼──────────────────────┼─────────┼─────────┨ ┃관│ 년 월 일│[ ]검사 [ ]백신 [ ]치료제 [ ]기타 │내용: │결과: ┃ ┃리├─────────┼──────────────────────┼─────────┼─────────┨ ┃ │ 년 월 일│[ ]검사 [ ]백신 [ ]치료제 [ ]기타 │내용: │결과: ┃ ┃ ├─────────┼──────────────────────┼─────────┼─────────┨ ┃ │ 년 월 일│[ ]검사 [ ]백신 [ ]치료제 [ ]기타 │내용: │결과: ┃ ┠─┴──────┬──┴──────────────────────┴─────────┴─────────┨ ┃구급지도의사 │ ┃ ┃의견란 │ ┃ ┗━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ 20 . . . 보고자 계급: 성명: (서명 또는 인) 담당자 계급: 성명: (서명 또는 인)

• [서식 0011]감염병 발생 통보서HWPPDF
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  ■ 119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙 [별지 제11호서식] <신설 2024. 10. 4.> 감염병 발생 통보서 ※ 뒤쪽의 작성방법에 관한 안내를 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (앞쪽) 통보자: [ ]질병관리청장, [ ]( )의료기관의 장 수신자: [ ]소방청장, [ ]( )시ㆍ도 소방본부장 ────────────────────────────────────────────────────── [환자의 인적사항] ─────┬──────────┬───────────┬───┬───────────────────── 성명 │ │[ ]신원미상 │생년월일│yyyy.mm.dd ─────┼──────────┴───────────┼───┼───────────────────── 국적 │[ ]내국인 [ ]외국인(국가명: ) │성별 │[ ]남 [ ]여 ─────┼──────────────────────┼───┼───────────────────── 내원일시│yyyy.mm.dd hh:mm │연락처│ ─────┼──────────────────────┴───┼───────────────────── 주소 │ │[ ]거주지 불명 ─────┴──────────────────────────┴───────────────────── [감염병명] ─────┬──────────────────────────────────────────────── 제1급 │[ ]에볼라바이러스병 [ ]마버그열 [ ]라싸열 [ ]크리미안콩고출혈열 │ │[ ]남아메리카출혈열 [ ]리프트밸리열 [ ]두창 [ ]페스트 │ │[ ]탄저 [ ]보툴리눔독소증 [ ]야토병 │ │[ ]신종감염병증후군(증상 및 징후: ) │ │[ ]중증급성호흡기증후군(SARS) [ ]중동호흡기증후군(MERS) │ │[ ]동물인플루엔자 인체감염증 [ ]신종인플루엔자 [ ]디프테리아 ├──────────────────────────────────────────────── │[ ]그 밖에 질병관리청장이 지정하는 감염병(종류: ) ─────┼────────────┬────────────┬────────────────────── 제2급 │[ ]결핵(結核) │[ ]홍역(紅疫) │[ ]수막구균 감염증 ─────┴────────────┼────────────┴────────────────────── 그 밖에 소방청장이 지정하는 감염병│종류: ━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ [감염병 발생정보] ─────┬─────────┬───┬─────────┬────┬─────────────────── 발병일 │ 년 월 일│진단일│ 년 월 일 │통보일 │년 월 일 ─────┴─────────┴───┴─────────┴────┴─────────────────── 확진검사결과 [ ]양성 [ ]음성 [ ]검사 진행중 [ ]검사 미실시 ────────────────────────────────────────────────────── 환자 등 분류 [ ]환자 [ ]의사환자 [ ]병원체보유자 ────────────────────────────────────────────────────── 추정 감염지역 [ ]국내 [ ]국외(국가명: / 입국일: 년 월 일) ────────────────────────────────────────────────────── 비고(특이사항) [ ]검사 거부자 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ [통보의료기관 등] ────────────────────────────────────────────────────── 요양기관번호 요양기관명 ────────────────────────────────────────────────────── 주소 전화번호 ────────────────────────────────────────────────────── (뒤쪽) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 작성방법 ───────────────────────────────────────────────────────── [통보자] 해당되는 통보자에 √표하고, 통보자가 의료기관의 장인 경우에는 빈칸에 의료기관의 관할 지역을 적습니다. [수신자] 해당되는 수신자에 √표하고, 수신자가 시ㆍ도 소방본부장인 경우, 빈칸에 본부의 관할 지역을 적습니다. [환자의 인적사항] (1) 성명: 환자의 성명을 적습니다(외국인의 경우에는 영문으로 적을 수 있습니다). 환자의 신원을 알 수 없는 경우에는 신원 미상란에 √표를 합니다. (2) 생년월일: 0000년 00월 00일을 적습니다. (3) 국적: 내국인과 외국인 중 해당란에 √표를 합니다. 외국인의 경우에는 국가명을 함께 적습니다. (4) 성별: 남 또는 여 중 해당하는 란에 √표를 합니다. (5) 내원일시: 의료기관에 최초로 내원한 날짜와 시간을 적습니다(0000년 00월 00일 00시 00분). (6) 연락처: 추후 감염병 대응 절차를 위하여 연락이 가능한 전화번호를 작성합니다. 이 경우 미성년자, 노약자 또는 심신미약자 등 보호자가 필요한 경우에는 환자와 보호자의 연락처를 함께 적습니다. (7) 주소: 통보 당시의 주민등록지 기준 주소를 적습니다. 다만, 신원미상이거나 주소지를 명확히 알 수 없는 경 우에는 거주지 불명란에 √표를 합니다. [감염병명] 해당하는 감염병명에 √표를 합니다. (1) 제1급감염병 중 ‘신종감염병증후군’의 경우에는 괄호 안에 그 증상 및 징후를 적습니다. (2) ‘그 밖에 소방청장이 지정하는 감염병’은 「119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행령」 제27조의3제1항제3호에 따라 구급대원의 안전 확보 및 감염병 확산 방지를 위하여 소방청장이 보건복지부, 질병관리청 등 관계 기관 의 장과 협의하여 고시하는 감염병을 말하며, 소방청장이 고시하는 감염병의 종류를 참고하여 괄호 안에 감염병명을 적습니다. [감염병 발생정보] (1) 발병일: 환자의 증상이 시작된 날짜를 적습니다(병원체보유자의 경우에는 발병일이 없으므로 “0000-00-00” 을 적습니다). (2) 진단일: 의료기관 등에서 해당 감염병으로 처음 진단한 날짜를 적습니다. (3) 통보일: 질병관리청 또는 의료기관의 장이 소방청장 또는 시ㆍ도 소방본부장에게 통보한 날짜를 적습니다. (4) 확진검사결과: 질병관리청장이 고시한 「감염병의 진단기준」을 참고하여 해당하는 곳에 √표를 합니다. (5) 추정 감염지역: 감염된 곳이 국외로 추정되는 경우에는 국가명과 입국일을 함께 적습니다. 이 경우 체류한 국가 가 여러 곳인 경우에는 감염되었을 것으로 추정되는 국가명을 모두 기재합니다. [통보의료기관 등] 통보자가 의료기관에 소속된 경우에는 요양기관 정보를 적습니다. ※ 비고 결핵의 경우에는 「결핵예방법 시행규칙」 별지 제1호서식(결핵환자등 신고ㆍ보고서)에 따라 관할 보건소에 신 고되는 결핵환자 정보 이외의 정보 항목(발병일, 진단일 등)은 작성하지 않을 수 있습니다. ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]