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⊙행정안전부령 제326호
재난 및 안전관리 기본법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
2012년 12월 6일
행정안전부장관 (인)
재난 및 안전관리 기본법 시행규칙 일부개정령
재난 및 안전관리 기본법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.
제1조, 제3조, 제5조, 제5조의2, 제6조부터 제11조까지, 제11조의2, 제12조부터 제16조까지, 제18조, 제18조의2 및 제19조를 각각 다음과 같이 한다.
제1조(목적) 이 규칙은 「재난 및 안전관리 기본법」 및 같은 법 시행령에서 위임된 사항과 그 시행에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.
제3조(중앙재난안전대책본부의 편성ㆍ운영) ① 재난 및 안전관리 기본법(이하 “법”이라 한다) 제14조제1항에 따른 중앙재난안전대책본부의 본부장(이하 “중앙본부장”이라 한다)은 영 제15조제6항에 따른 통합지원에 관한 업무를 효과적으로 처리하기 위하여 영 제15조제4항에 따른 실무반을 재난(법 제3조제1호다목의 재난을 말하며, 이하 이 조에서 같다)의 수습에 필요한 상황관리, 행정지원, 공보지원 등의 기능을 수행할 수 있도록 편성하여야 한다.
② 중앙본부장은 재난이 발생하거나 재난의 발생이 우려되는 경우에는 상황에 따른 적절한 판단을 내리기 위하여 상황판단회의를 개최할 수 있다.
③ 제2항에 따른 상황판단회의는 행정안전부, 소방방재청 및 재난과 관련된 중앙행정기관의 고위공무원단에 속하는 공무원과 그 밖에 중앙본부장이 필요하다고 인정하는 사람으로 구성한다.
④ 제1항부터 제3항까지에서 규정한 사항 외에 중앙재난안전대책본부의 운영에 관한 세부사항은 행정안전부장관이 정할 수 있다.
제5조(재난상황의 보고 등) ① 법 제20조제1항에 따라 특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사(이하 “시ㆍ도지사”라 한다), 시장ㆍ군수ㆍ구청장(자치구의 구청장을 말한다. 이하 같다) 또는 긴급구조기관의 장은 다음 각 호의 구분에 따라 재난상황을 보고하여야 한다.
1. 최초 보고: 인명피해 등 주요 재난 발생 시 지체 없이 서면(전자문서를 포함한다), 팩스, 전화 중 가장 빠른 방법으로 하는 보고
2. 중간 보고: 별지 제1호서식(법 제3조제1항가목에 따른 재난의 경우에는 별지 제2호서식)에 따라 전산시스템 등을 활용하여 재난 수습기간 중에 수시로 하는 보고
3. 최종 보고: 재난 수습이 끝나거나 재난이 소멸된 후 영 제24조제1항에 따른 사항을 종합하여 하는 보고
② 법 제20조제1항에 따라 시ㆍ도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 긴급구조기관의 장은 응급조치 내용을 별지 제3호서식의 응급복구조치 상황 및 별지 제4호서식의 응급구호조치 상황으로 구분하여 재난기간 중 1일 2회 이상 보고하여야 한다.
③ 법 제20조제3항에 따른 재난상황과 응급조치ㆍ수습에 관한 보고 또는 통보는 별지 제5호서식에 따른다.
제5조의2(재난상황의 직접 보고) 영 제24조제2항제3호에서 “행정안전부령으로 정하는 사항”이란 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사항을 말한다.
1. 피해 면적이 30헥타르 이상인 산불
2. 법 제25조의2에 따라 지정된 국가기반시설에서 발생한 화재, 붕괴, 폭발
3. 국가기관, 지방자치단체, 「공공기관의 운영에 관한 법률」 제4조에 따른 공공기관, 「지방공기업법」 제3장 및 제4장에 따른 지방공사 및 지방공단, 「유아교육법」 제2조제2호에 따른 유치원, 「초ㆍ중등교육법」 제2조에 따른 학교 또는 「고등교육법」 제2조에 따른 학교에서 발생한 화재, 붕괴, 폭발
4. 「접경지역 지원 특별법」 제2조제1호에 따른 접경지역에 있는 하천의 급격한 수량 증가나 제방의 붕괴 등을 일으켜 인명 또는 재산에 피해를 줄 수 있는 댐의 방류
5. 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 제1군감염병 및 같은 조 제5호에 따른 제4군감염병의 발생
6. 단일 사고로서 사망 3명 이상(화재 또는 교통사고의 경우에는 5명 이상을 말한다) 또는 부상 20명 이상의 재난
7. 그 밖에 행정안전부장관이 정하여 고시하는 재난
제6조(특정관리대상시설등의 지정 및 해제 통보 등) 영 제32조제3항에 따라 각급 재난관리책임기관의 장은 법 제26조제1항제5호에 따른 특정관리대상시설등을 지정하거나 해제할 때에는 그 사실을 다음 각 호의 방법으로 해당 시설의 소유자ㆍ관리자 또는 점유자에게 알려 주어야 한다.
1. 별지 제6호서식에 따른 지정 통보 또는 별지 제7호서식에 따른 해제 통보
2. 해당 재난관리책임기관의 공보 또는 게시판에 별지 제8호서식에 따른 지정 또는 해제의 고시
제7조(긴급안전점검 대상 시설ㆍ지역 관리카드) 영 제38조제4항에 따른 긴급안전점검 대상 시설 및 지역의 관리에 관한 카드는 별지 제9호서식에 따른다.
제8조(재난안전관리원증) 법 제30조제4항에 따라 긴급안전점검을 하는 공무원의 권한을 표시하는 증표는 별지 제10호서식에 따른다.
제9조(안전조치명령서) 영 제39조제1항에 따른 안전조치명령서는 별지 제11호서식에 따른다.
제10조(안전조치 결과의 통보) 법 제31조제1항에 따른 안전조치명령을 받은 소유자ㆍ관리자 또는 점유자는 같은 조 제2항에 따라 안전조치를 하였을 때에는 별지 제12호서식의 안전조치 결과 통보서에 안전조치 결과를 증명할 수 있는 서류ㆍ사진 등을 첨부하여 소방방재청장 및 해당 재난관리책임기관의 장에게 통보하여야 한다.
제11조(안전조치의 안내) 법 제31조제3항 후단에 따라 소방방재청장과 재난관리책임기관의 장이 게시하여야 하는 제한 또는 금지 사항에 관한 내용은 다음 각 호와 같다.
1. 시설명
2. 소유자ㆍ관리자 또는 점유자
3. 지정 연월일 및 지정 등급
4. 제한 또는 금지 사항
5. 그 밖에 재난예방을 위하여 필요한 사항
제11조의2(재난문자방송에 대한 기준ㆍ운영 등) ① 영 제46조의2제3항에 따른 재난문자방송(이하 “재난문자방송”이라 한다)에는 태풍ㆍ호우(豪雨)ㆍ대설ㆍ산불 등의 재난이 발생할 경우에 대비한 행동요령 등이 포함되어야 한다.
② 재난문자방송과 관계되는 재난관리책임기관의 장은 재난이 발생하거나 발생할 우려가 있을 때에는 재난정보를 중앙본부장에게 제공하여야 하며, 중앙본부장은 영 제46조의2제1항제5호의 전기통신사업자에게 재난정보를 재난문자방송으로 송출하도록 요청할 수 있다.
③ 제1항과 제2항에서 규정한 사항 외에 재난문자방송의 기준 및 운영에 필요한 세부 사항은 소방방재청장이 정한다.
제12조(동원 요청) 법 제39조제1항 및 영 제48조에 따른 동원발령 요청은 별지 제13호서식의 동원발령 요청서에 따른다.
제13조(응급조치종사 명령서 등) ① 영 제52조제1항 본문에 따른 응급조치종사 명령서는 별지 제14호서식에 따른다.
② 영 제52조제1항 단서에 따른 응급조치종사 확인서는 별지 제15호서식에 따른다.
③ 영 제52조제2항 본문에 따른 응급부담 명령서는 별지 제16호서식에 따른다.
④ 영 제52조제2항 단서에 따른 응급부담 확인서는 별지 제17호서식에 따른다.
제14조(지원금의 지급신청) 영 제58조제2항에 따른 민간긴급구조지원기관의 지원금 지급신청은 별지 제18호서식에 따른다.
제15조(지휘권 이양 협의서) 영 제59조제2항에 따른 지휘권 이양 협의 결과의 작성은 별지 제19호서식에 따른다.
제16조(긴급구조의 교육) ① 영 제66조제2항에 따른 재난관리업무에 종사하는 사람에 대한 긴급구조에 관한 교육 내용은 다음 각 호와 같다.
1. 긴급구조대응계획 및 긴급구조세부대응계획의 수립ㆍ집행 및 운용방법
2. 재난 대응 행정실무
3. 긴급재난 대응 이론 및 기술
4. 긴급구조활동에 필요한 인명구조, 응급처치, 건축물구조 안전조치, 특수재난 대응방법 및 중앙긴급구조통제단장이 필요하다고 인정하는 사항
② 제1항에 따른 교육은 다음 각 호의 과정으로 구분하여 시행하여야 한다.
1. 긴급구조 대응활동 실무자과정
2. 긴급구조 대응 행정실무자과정
3. 긴급구조 대응 현장지휘자과정
4. 중앙긴급구조통제단장이 필요하다고 인정하는 교육과정
5. 그 밖에 지역본부장과 지역통제단장이 필요하다고 인정하는 교육과정
③ 법 제55조제4항에 따라 소방방재청장은 긴급구조에 관한 교육을 담당할 교육기관을 지정하려는 경우에는 해당 기관의 장으로 하여금 긴급구조교육과정 운영계획을 제출하도록 할 수 있다.
제18조(특별재난으로 인하여 부상당한 사람에 대한 보상금 산정기준) 영 제70조제4항제2호에 따라 특별재난으로 인하여 부상당한 사람에게 지급하는 보상금의 산정기준은 별표 2와 같다.
제18조의2(재난합동조사단의 편성 및 운영 등) ① 영 제70조의2제4항에 따라 법 제61조의2에 따른 재난합동조사단(이하 “조사단”이라 한다)을 편성하는 경우에는 관계 부처 공무원 및 민간전문가를 포함시킬 수 있다.
② 조사단은 현지조사에 필요한 정보를 사전에 확보하기 위하여 관계 재난관리책임기관의 장에게 관련 자료를 요청할 수 있다.
③ 조사단의 조사 시기 및 기간 등은 재난의 유형, 피해 규모 및 현지 여건에 따라 달리 정할 수 있다.
④ 제1항부터 제3항까지에서 규정한 사항 외에 조사단의 운영에 필요한 세부 사항은 중앙본부장이 정한다.
제19조(재결신청서) 영 제71조제2항에 따른 재결신청서는 별지 제20호서식에 따른다.
별표 1을 별지와 같이 한다.
별표 3을 별표 2로 하여 별지와 같이 한다.
별지 제1호서식부터 별지 제20호서식까지를 각각 별지와 같이 한다.
부칙
이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.
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[별표 1]
긴급구조지원기관(제2조 관련)
1. 유역환경청 또는 지방환경청
2. 지방국토관리청
3. 지방항공청
4. 「지역보건법」에 따른 보건소
5. 「지방공기업법」에 따른 지하철공사 및 도시철도공사
6. 「한국가스공사법」에 따른 한국가스공사
7. 「고압가스 안전관리법」에 따른 한국가스안전공사
8. 「한국농어촌공사 및 농지관리기금법」에 따른 한국농어촌공사
9. 「전기사업법」에 따른 한국전기안전공사
10. 「한국전력공사법」에 따른 한국전력공사
11. 「대한석탄공사법」에 따른 대한석탄공사
12. 「한국광물자원공사법」에 따른 한국광물자원공사
13. 「한국수자원공사법」에 따른 한국수자원공사
14. 「한국도로공사법」에 따른 한국도로공사
15. 「한국공항공사법」에 따른 한국공항공사
16. 「항만공사법」에 따른 항만공사
17. 「한국원자력안전기술원법」에 따른 한국원자력안전기술원 및 「방사선 및
방사성동위원소 이용진흥법」에 따른 한국원자력의학원
18. 「자연공원법」에 따른 국립공원관리공단
19. 「전기통신사업법」 제5조에 따른 기간통신사업자로서 소방방재청장이
정하여 고시하는 기간통신사업자
[별표 2]
특별재난으로 인하여 부상당한 사람에 대한 보상금 산정기준(제18조 관련)
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┃등급 │장애 상태의 정도 │보상금 ┃
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┃제1급 │1. 두 눈의 교정시력이 0.02 │영 제70조제4항제1호에 ┃
┃ │이하인 사람 │따른 사망자에 대한 보상금 ┃
┃ │2. 말하는 기능과 음식물을 │(이하 “사망자보상금”이라 ┃
┃ │씹는 기능을 완전히 │한다)의 16분의 8에 ┃
┃ │영구적으로 잃은 사람 │해당하는 금액 ┃
┃ │3. 신경계통의 기능 또는 │ ┃
┃ │정신에 뚜렷한 장애가 │ ┃
┃ │남아 수시로 간호를 │ ┃
┃ │받아야 하는 사람 │ ┃
┃ │4. 흉복부ㆍ장기에 뚜렷한 │ ┃
┃ │장애가 남아 수시로 │ ┃
┃ │간호를 받아야 하는 사람 │ ┃
┃ │5. 두 팔을 손목관절 │ ┃
┃ │이상에서 잃은 사람 │ ┃
┃ │6. 두 다리를 발목관절 │ ┃
┃ │이상에서 잃은 사람 │ ┃
┠───┼──────────────┼────────────────┨
┃제2급 │1. 두 눈의 교정시력이 0.06 │사망자보상금의 16분의 7에 ┃
┃ │이하인 사람 │해당하는 금액 ┃
┃ │2. 말하는 기능과 음식물을 │ ┃
┃ │씹는 기능에 뚜렷한 │ ┃
┃ │장애가 남은 사람 │ ┃
┃ │3. 신경계통의 기능 또는 │ ┃
┃ │정신에 뚜렷한 장애가 │ ┃
┃ │남아 일생 동안 노무에 │ ┃
┃ │종사하지 못하게 된 사람 │ ┃
┃ │4. 흉복부ㆍ장기의 기능에 │ ┃
┃ │뚜렷한 장애가 남아 일생 │ ┃
┃ │동안 노무에 종사하지 │ ┃
┃ │못하게 된 사람 │ ┃
┃ │5. 두 귀의 청력을 완전히 │ ┃
┃ │잃은 사람 │ ┃
┃ │6. 한 팔을 팔꿈치관절 │ ┃
┃ │이상에서 잃은 사람 │ ┃
┃ │7. 한 다리를 무릎관절 │ ┃
┃ │이상에서 잃은 사람 │ ┃
┃ │8. 두 손의 손가락을 완전히 │ ┃
┃ │영구적으로 사용하지 못하게 │ ┃
┃ │된 사람 │ ┃
┃ │9. 두 발을 발목 발바닥뼈 │ ┃
┃ │관절 이상에서 잃은 사람 │ ┃
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┃제3급 │1. 두 눈의 교정시력이 0.1 │사망자보상금의 16분의 6에 ┃
┃ │이하인 사람 │해당하는 금액 ┃
┃ │2. 말하는 기능 또는 │ ┃
┃ │음식물을 씹는 기능에 │ ┃
┃ │뚜렷한 장애가 남은 사람 │ ┃
┃ │3. 두 귀의 청력이 귀에 대고 │ ┃
┃ │말하지 않으면 큰 말소리를 │ ┃
┃ │알아듣지 못하는 사람 │ ┃
┃ │4. 신경계통의 기능 또는 │ ┃
┃ │정신에 뚜렷한 장애가 남아 │ ┃
┃ │특별히 손쉬운 노무 외에는 │ ┃
┃ │종사하지 못하게 된 사람 │ ┃
┃ │5. 흉복부ㆍ장기의 기능에 │ ┃
┃ │뚜렷한 장애가 남아 │ ┃
┃ │특별히 손쉬운 노무 │ ┃
┃ │외에는 종사하지 못하게 │ ┃
┃ │된 사람 │ ┃
┃ │6. 한 팔을 손목관절 │ ┃
┃ │이상에서 잃은 사람 │ ┃
┃ │7. 한 팔의 3대 관절 중 2개 │ ┃
┃ │관절이 못 쓰게 된 사람 │ ┃
┃ │8. 한 팔을 완전히 │ ┃
┃ │영구적으로 사용하지 │ ┃
┃ │못하게 된 사람 │ ┃
┃ │9. 한 다리를 발목관절 │ ┃
┃ │이상에서 잃은 사람 │ ┃
┃ │10. 한 다리의 3대 관절 중 │ ┃
┃ │2개 관절이 못 쓰게 된 │ ┃
┃ │사람 │ ┃
┃ │11. 한 다리를 완전히 │ ┃
┃ │영구적으로 사용하지 │ ┃
┃ │못하게 된 사람 │ ┃
┃ │12. 척추에 뚜렷한 기형이나 │ ┃
┃ │운동장애가 남은 사람 │ ┃
┃ │ │ ┃
┃ │ │ ┃
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┃제4급 │1. 한 눈이 실명(시력 또는 │사망자보상금의 16분의 5에 ┃
┃ │광각을 잃은 것을 │해당하는 금액 ┃
┃ │말한다)되거나 또는 두 │ ┃
┃ │눈의 교정시력이 0.6 │ ┃
┃ │이하인 사람 │ ┃
┃ │2. 두 귀의 청력이 │ ┃
┃ │40센티미터 이상의 │ ┃
┃ │거리에서는 보통의 │ ┃
┃ │말소리를 알아듣지 못하는 │ ┃
┃ │사람 │ ┃
┃ │3. 신경계통의 기능 또는 │ ┃
┃ │정신에 뚜렷한 장애가 │ ┃
┃ │남아 손쉬운 노무 외에는 │ ┃
┃ │종사하지 못하게 된 사람 │ ┃
┃ │4. 흉복부ㆍ장기의 기능에 │ ┃
┃ │뚜렷한 장애가 남아 │ ┃
┃ │손쉬운 노무 외에는 │ ┃
┃ │종사하지 못하게 된 사람 │ ┃
┃ │5. 한 손의 엄지손가락을 │ ┃
┃ │포함하여 2개 이상의 │ ┃
┃ │손가락을 잃은 사람 │ ┃
┃ │6. 한 손의 엄지손가락과 │ ┃
┃ │둘째 손가락이 못 쓰게 된 │ ┃
┃ │사람 또는 엄지손가락이나 │ ┃
┃ │둘째 손가락을 포함하여 │ ┃
┃ │세 손가락 이상을 못 쓰게 │ ┃
┃ │된 사람 │ ┃
┃ │7. 한 다리가 5센티미터 │ ┃
┃ │이상 짧아진 사람 │ ┃
┃ │8. 한 발을 발목 발바닥뼈 │ ┃
┃ │관절 이상에서 잃은 사람 │ ┃
┃ │9. 한 팔에 │ ┃
┃ │가관절(假關節)이 남은 사람 │ ┃
┃ │10. 한 다리에 가관절이 │ ┃
┃ │남은 사람 │ ┃
┃ │11. 한 발의 5개 발가락을 │ ┃
┃ │모두 잃은 사람 │ ┃
┃ │12. 한 팔의 3대 관절 중 │ ┃
┃ │1개 관절이 못 쓰게 된 │ ┃
┃ │사람 │ ┃
┃ │13. 한 다리의 3대 관절 중 │ ┃
┃ │1개 관절이 못 쓰게 된 │ ┃
┃ │사람 │ ┃
┃ │14. 두 발의 발가락이 모두 │ ┃
┃ │못 쓰게 된 사람 │ ┃
┃ │15. 외모에 뚜렷한 흉터가 │ ┃
┃ │남은 여자 │ ┃
┃ │16. 양쪽의 고환을 잃은 │ ┃
┃ │사람 │ ┃
┃ │17. 비장 또는 한 쪽 신장을 │ ┃
┃ │잃은 사람 │ ┃
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┃제5급 │1. 한 눈의 교정시력이 0.1 │사망자보상금의 16분의 4에 ┃
┃ │이하인 사람 │해당하는 금액 ┃
┃ │2. 두 눈에 반맹증(半盲症), │ ┃
┃ │시야(視野)협착 또는 │ ┃
┃ │시야이상이 남은 사람 │ ┃
┃ │3. 두 눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 │ ┃
┃ │결손 또는 운동장애가 │ ┃
┃ │있는 사람 │ ┃
┃ │4. 코가 결손되어 그 기능에 │ ┃
┃ │뚜렷한 장애가 있는 사람 │ ┃
┃ │5. 말하는 기능 또는 │ ┃
┃ │음식물을 씹는 기능에 │ ┃
┃ │장애가 남은 사람 │ ┃
┃ │6. 한 귀의 청력이 귓바퀴에 │ ┃
┃ │대고 말하지 않으면 큰 │ ┃
┃ │말소리를 알아듣기 어려운 │ ┃
┃ │사람 │ ┃
┃ │7. 두 귀의 청력이 1미터 │ ┃
┃ │이상의 거리에서는 보통의 │ ┃
┃ │말소리를 알아듣기 어려운 │ ┃
┃ │사람 │ ┃
┃ │ │ ┃
┃ │ │ ┃
┃ │ │ ┃
┃ │8. 한 손의 둘째 손가락을 │ ┃
┃ │잃거나 엄지손가락과 둘째 │ ┃
┃ │손가락 외의 두 손가락을 │ ┃
┃ │잃은 사람 │ ┃
┃ │9. 한 손의 엄지손가락이 못 │ ┃
┃ │쓰게 된 사람, 둘째 │ ┃
┃ │손가락을 포함하여 두 │ ┃
┃ │손가락이 못 쓰게 된 사람 │ ┃
┃ │또는 엄지손가락과 둘째 │ ┃
┃ │손가락 외의 세 손가락이 │ ┃
┃ │못 쓰게 된 사람 │ ┃
┃ │10. 한 발의 엄지발가락 │ ┃
┃ │또는 그 외의 네 발가락을 │ ┃
┃ │잃은 사람 │ ┃
┃ │11. 한 발의 발가락이 모두 │ ┃
┃ │못 쓰게 된 사람 │ ┃
┃ │12. 한 다리가 3센티미터 │ ┃
┃ │이상 짧아진 사람 │ ┃
┃ │13. 한 팔의 3대 관절 중 │ ┃
┃ │1개 관절의 기능에 │ ┃
┃ │뚜렷한 장애가 남은 사람 │ ┃
┃ │14. 한 다리의 3대 관절 중 │ ┃
┃ │1개 관절의 기능에 │ ┃
┃ │뚜렷한 장애가 남은 사람 │ ┃
┃ │15. 생식기에 뚜렷한 장애가 │ ┃
┃ │남은 사람 │ ┃
┃ │16. 신경계통의 기능 또는 │ ┃
┃ │정신에 장애가 남아 │ ┃
┃ │종사할 수 있는 노무가 │ ┃
┃ │상당한 정도로 제한된 │ ┃
┃ │사람 │ ┃
┃ │17. 흉복부ㆍ장기의 기능에 │ ┃
┃ │장애가 남아 종사할 수 │ ┃
┃ │있는 노무가 상당한 │ ┃
┃ │정도로 제한된 사람 │ ┃
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┃제6급 │1. 한 눈의 조절기능에 │사망자보상금의 16분의 3에 ┃
┃ │뚜렷한 장애가 있거나 │해당하는 금액 ┃
┃ │또는 안구에 운동장애가 │ ┃
┃ │남은 사람 │ ┃
┃ │2. 한 눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 │ ┃
┃ │결손 또는 운동장애가 남은 │ ┃
┃ │사람 │ ┃
┃ │3. 한 눈에 │ ┃
┃ │반맹증ㆍ시야협착 또는 │ ┃
┃ │시야이상이 남은 사람 │ ┃
┃ │4. 한 눈의 교정시력이 0.6 │ ┃
┃ │이하인 사람 │ ┃
┃ │5. 한 귀의 청력이 │ ┃
┃ │40센티미터 이상의 │ ┃
┃ │거리에서는 보통의 │ ┃
┃ │말소리를 알아듣지 못하는 │ ┃
┃ │사람 │ ┃
┃ │6. 척추에 기형이 남은 사람 │ ┃
┃ │7. 한 손의 셋째손가락 또는 │ ┃
┃ │넷째 손가락을 잃은 사람 │ ┃
┃ │8. 한 귀의 귓바퀴 대부분이 │ ┃
┃ │결손된 사람 │ ┃
┃ │9. 7개 이상의 치아에 치과 │ ┃
┃ │보철을 한 사람 │ ┃
┃ │10. 한 발의 엄지발가락을 │ ┃
┃ │포함하여 두 발가락 │ ┃
┃ │이상이 못 쓰게 된 사람 │ ┃
┃ │11. 흉복부ㆍ장기에 장애가 │ ┃
┃ │남은 사람 │ ┃
┃ │12. │ ┃
┃ │쇄골ㆍ흉골ㆍ늑골ㆍ어깨 │ ┃
┃ │뼈 또는 골반뼈에 뚜렷한 │ ┃
┃ │기형이 남은 사람 │ ┃
┃ │13. 한 팔의 3대 관절 중 │ ┃
┃ │1개 관절의 기능에 │ ┃
┃ │장애가 남은 사람 │ ┃
┃ │ │ ┃
┃ │ │ ┃
┃ │ │ ┃
┃ │14. 한 다리의 3대 관절 중 │ ┃
┃ │1개 관절의 기능에 │ ┃
┃ │장애가 남은 사람 │ ┃
┃ │15. 장관골에 기형이 남은 │ ┃
┃ │사람 │ ┃
┃ │16. 한 손의 셋째손가락 │ ┃
┃ │또는 넷째 손가락이 못 │ ┃
┃ │쓰게 된 사람 │ ┃
┃ │17. 한 발의 엄지발가락 │ ┃
┃ │또는 그 외의 4개 │ ┃
┃ │발가락이 못 쓰게 된 │ ┃
┃ │사람 │ ┃
┃ │18. 신체 일부에 뚜렷한 │ ┃
┃ │신경증상이 남은 사람 │ ┃
┃ │19. 외모에 뚜렷한 흉터가 │ ┃
┃ │남은 남자 │ ┃
┃ │20. 외모에 흉터가 남은 │ ┃
┃ │여자 │ ┃
┃ │21. 그 밖에 제1급부터 │ ┃
┃ │제6급까지의 각 호에 │ ┃
┃ │해당하지 않는 │ ┃
┃ │부상으로서 14일 이상 │ ┃
┃ │입원해야 하는 부상을 │ ┃
┃ │당한 사람 │ ┃
┗━━━┷━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━┛
■ 재난 및 안전관리 기본법 시행규칙 [별지 제1호서식]
재난상황 보고서
┌──────────┐
│즉시 보고 제 호 │
└──────────┘
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
수신:
시행일시: 접수일시:
발신: 기관명 및 담당자 성명 (서명 또는 인)
제목:
────────────────────────────────────────────
1. 일시:
2. 장소:
3. 상황 개요(사고 원인)
4. 피해상황
가. 인명피해: 명(사망: , 실종: , 부상: )
※ 별첨: 사망자ㆍ실종자 인적 사항
나. 재산피해
다. 그 밖의 피해
5. 응급조치 사항
가. 조치사항
나. 동원사항
- 인력: 명(민간인: , 군인: , 경찰관: , 소방공무원: , 공무원: )
- 장비: 대( )
6. 지원 및 협조사항
7. 향후 전망 및 대책
────────────────────────────────────────────
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
작 성 방 법
────────────────────────────────────────────
1. 사망자ㆍ실종자 인적사항은 붙임자료로 제출할 수 있습니다.
2. ⑤란부터 ⑦란까지는 필요한 경우에만 작성할 수 있습니다.
────────────────────────────────────────────
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]
■ 재난 및 안전관리 기본법 시행규칙 [별지 제2호서식]
재난상황 총괄표
(제1쪽)
─────────────────────────────────
년 월 일부터
년 월 일까지 지역명: 년 월 일
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━┯┯━┯━
지역별 │ ││ │
구분 │ ││ │
────┬───────────────┬────┼──┼┼─┼─
이재민│주택피해 │가구/명 │ ││ │
│주택피해 외 │가구/명 │ ││ │
│계 │가구/명 │ ││ │
────┼───────────────┼────┼──┼┼─┼─
인명 │사망 │명 │ ││ │
│실종 │명 │ ││ │
│부상 │명 │ ││ │
│계 │명 │ ││ │
────┼───────────────┼────┼──┼┼─┼─
침수 │농경지 │ha │ ││ │
면적 │농경지 외 │ha │ ││ │
│계 │ha │ ││ │
────┼───┬───────────┼────┼──┼┼─┼─
건물 │주요 │유실(流失)ㆍ전파(全破)│동 │ ││ │
│건물 │반파(半破) │동 │ ││ │
│ │침수 │동 │ ││ │
├───┴───────────┼────┼──┼┼─┼─
│계 │동 │ ││ │
│피해액 │천원 │ ││ │
────┼────┬──────────┼────┼──┼┼─┼─
선박 │동력 │전파 │척/톤 │ ││ │
│ │반파 │척/톤 │ ││ │
├────┼──────────┼────┼──┼┼─┼─
│무동력 │전파 │척/톤 │ ││ │
│ │반파 │척/톤 │ ││ │
├────┴──────────┼────┼──┼┼─┼─
│계 │척/톤 │ ││ │
│피해액 │천원 │ ││ │
────┼───────────────┼────┼──┼┼─┼─
농경지│밭(유실ㆍ매몰) │ha │ ││ │
│논(유실ㆍ매몰) │ha │ ││ │
│계 │ha │ ││ │
│피해액 │천원 │ ││ │
────┼───────────────┼────┼──┼┼─┼─
농작물│밭작물 │ha │ ││ │
│논작물 │ha │ ││ │
│그 밖의 농작물 │ha │ ││ │
│계 │ha │ ││ │
│피해액 │천원 │ ││ │
────┴───────────────┴────┴──┴┴─┴─
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]
공공 │도로 │도로 │개소/m ││││
시설 │ │교량 │개소/m ││││
│ │피해액 │천원 ││││
├─────┼─────┼─────┼┼┼┼─
│하천 │하천 │개소/m ││││
│ │피해액 │천원 ││││
├─────┼─────┼─────┼┼┼┼─
│소하천 │소하천 │개소/m ││││
│ │피해액 │천원 ││││
├─────┼─────┼─────┼┼┼┼─
│수도 │상하수도 │개소 ││││
│ │피해액 │천원 ││││
├─────┼─────┼─────┼┼┼┼─
│항만 │항만 │개소 ││││
│ │피해액 │천원 ││││
├─────┼─────┼─────┼┼┼┼─
│어항 │어항시설 │개소 ││││
│ │피해액 │천원 ││││
├─────┼─────┼─────┼┼┼┼─
│학교 │학교시설 │동 ││││
│ │피해액 │천원 ││││
├─────┼─────┼─────┼┼┼┼─
│철도 │철도 │개소/m ││││
│ │피해액 │천원 ││││
├─────┼─────┼─────┼┼┼┼─
│수리시설 │수리시설 │개소 ││││
│ │방조제 │개소 ││││
│ │피해액 │천원 ││││
├─────┼─────┼─────┼┼┼┼─
│사방(砂防)│사방(砂防)│개소/ha ││││
│시설 │임도(林道)│개소/m ││││
│ │피해액 │천원 ││││
├─────┼─────┼─────┼┼┼┼─
│군 시설 │군 시설 │개소 ││││
│ │피해액 │천원 ││││
├─────┼─────┼─────┼┼┼┼─
│소규모 │시설물 │개소 ││││
│시설 │피해액 │천원 ││││
├─────┼─────┼─────┼┼┼┼─
│그 밖의 │피해액 │개소 ││││
│피해 │ │천원 ││││
├─────┴─────┼─────┼┼┼┼─
│피해액 소계 │천원 ││││
─────┼───────────┼─────┼┼┼┼─
사유(사 │축대ㆍ담장 │개소/ ││││
유)시설 │ │천원 ││││
├───────────┼─────┼┼┼┼─
│가축 │ 마리/천원││││
├───────────┼─────┼┼┼┼─
│축사ㆍ잠사 │개소/ ││││
│ │천원 ││││
├───────────┼─────┼┼┼┼─
│수산 증식ㆍ양식 │ㆍ ││││
├───────────┼─────┼┼┼┼─
│어망ㆍ어구 │통/천원 ││││
├───────────┼─────┼┼┼┼─
│비닐하우스 │ha/천원 ││││
├───────────┼─────┼┼┼┼─
│그 밖의 사유시설 │개소/ ││││
│ │천원 ││││
├───────────┼─────┼┼┼┼─
│피해액 소계 │천원 ││││
─────┴───────────┼─────┼┼┼┼─
총피해액 │천원 ││││
━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━┷┷┷┷━
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]
■ 재난 및 안전관리 기본법 시행규칙 [별지 제3호서식]
자치단체명(전화번호: )
(제1쪽)
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
문서번호:
수신: 시행일시:
발신: 기관명 및 담당자 성명 (서명 또는 인)
응급복구조치 상황
응급복구 조치기간: 년 월 일부터
년 월 일까지 ( 년 월 일 시 현재)
━━━━━━━━━━━━━━━━━┯┯━━━━━━━━━┯━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━
지역별 ││ │ │
구분 ││ │ │
──┬─┬────────┬───┼┼─────────┼─┼──────────────────
조│물│도로 │개소/m││ │ │
치│량├────────┼───┼┼─────────┼─┼──────────────────
│ │교량 │개소 ││ │ │
필│ ├────────┼───┼┼─────────┼─┼──────────────────
요│ │하천ㆍ제방 │개소/m││ │ │
│ ├────────┼───┼┼─────────┼─┼──────────────────
상│ │철도 │개소/m││ │ │
황│ ├────────┼───┼┼─────────┼─┼──────────────────
│ │수리시설 │개소 ││ │ │
│ ├────────┼───┼┼─────────┼─┼──────────────────
│ │소규모시설 │개소 ││ │ │
│ ├────────┼───┼┼─────────┼─┼──────────────────
│ │통신 │개소 ││ │ │
│ ├────────┼───┼┼─────────┼─┼──────────────────
│ │그 밖의 물량 │개소 ││ │ │
│ ├────────┼───┼┼─────────┼─┼──────────────────
│ │계 │개소 ││ │ │
├─┼────────┼───┼┼─────────┼─┼──────────────────
│동│포대류 │장 ││ │ │
│원├────────┼───┼┼─────────┼─┼──────────────────
│ │인원 │명 ││ │ │
│ ├────────┼───┼┼─────────┼─┼──────────────────
│ │장비 │대 ││ │ │
│ ├────────┼───┼┼─────────┼─┼──────────────────
│ │계 │ ││ │ │
──┼─┼────────┼───┼┼─────────┼─┼──────────────────
조│물│도로ㆍ교량 │개소/m││ │ │
치│량├────────┼───┼┼─────────┼─┼──────────────────
│ │하천ㆍ제방 │개소/m││ │ │
완│ ├────────┼───┼┼─────────┼─┼──────────────────
료│ │철도 │개소/m││ │ │
│ ├────────┼───┼┼─────────┼─┼──────────────────
사│ │수리시설 │개소 ││ │ │
항│ ├────────┼───┼┼─────────┼─┼──────────────────
│ │소규모시설 │개소 ││ │ │
│ ├────────┼───┼┼─────────┼─┼──────────────────
│ │통신 │개소 ││ │ │
│ ├────────┼───┼┼─────────┼─┼──────────────────
│ │그 밖의 물량 │개소 ││ │ │
│ ├────────┼───┼┼─────────┼─┼──────────────────
│ │계 │개소 ││ │ │
├─┼────────┼───┼┼─────────┼─┼──────────────────
│동│포대류 │장 ││ │ │
│원├─┬──────┼───┼┼─────────┼─┼──────────────────
│ │인│공무원 │명 ││ │ │
│ │원├──────┼───┼┼─────────┼─┼──────────────────
│ │ │예비군 │명 ││ │ │
│ │ ├──────┼───┼┼─────────┼─┼──────────────────
│ │ │민방위 │명 ││ │ │
│ │ ├──────┼───┼┼─────────┼─┼──────────────────
│ │ │군인 │명 ││ │ │
│ │ ├──────┼───┼┼─────────┼─┼──────────────────
│ │ │학생 │명 ││ │ │
│ │ ├──────┼───┼┼─────────┼─┼──────────────────
│ │ │그밖의 인원 │명 ││ │ │
│ │ ├──────┼───┼┼─────────┼─┼──────────────────
│ │ │계 │명 ││ │ │
│ ├─┼──────┼───┼┼─────────┼─┼──────────────────
│ │ │불도저 │대 ││ │ │
│ │ ├──────┼───┼┼─────────┼─┼──────────────────
│ │ │트럭 │대 ││ │ │
──┴─┴─┴──────┴───┴┴─────────┴─┴──────────────────
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]
│ │장│페이로더 │대 ││││
│ │비├────────┼─────┼┼┼┼─
│ │ │굴삭기 │대 ││││
│ │ ├────────┼─────┼┼┼┼─
│ │ │군 장비 │대 ││││
│ │ ├────────┼─────┼┼┼┼─
│ │ │그 밖의 장비 │대 ││││
│ │ ├────────┼─────┼┼┼┼─
│ │ │계 │대 ││││
├─┴─┴────────┼─────┼┼┼┼─
│예산지원 │천원 ││││
──┼─┬──────────┼─────┼┼┼┼─
조│물│도로 │개소/m ││││
치│량├──────────┼─────┼┼┼┼─
│ │교량 │개소 ││││
중│ ├──────────┼─────┼┼┼┼─
│ │하천ㆍ제방 │개소/m ││││
│ ├──────────┼─────┼┼┼┼─
│ │철도 │개소/m ││││
│ ├──────────┼─────┼┼┼┼─
│ │수리시설 │개소 ││││
│ ├──────────┼─────┼┼┼┼─
│ │소규모시설 │개소 ││││
│ ├──────────┼─────┼┼┼┼─
│ │통신 │개소 ││││
│ ├──────────┼─────┼┼┼┼─
│ │그 밖의 물량 │개소 ││││
│ ├──────────┼─────┼┼┼┼─
│ │계 │개소 ││││
├─┼──────────┼─────┼┼┼┼─
│동│포대류 │장 ││││
│원├─┬────────┼─────┼┼┼┼─
│ │인│공무원 │명 ││││
│ │원├────────┼─────┼┼┼┼─
│ │ │예비군 │명 ││││
│ │ ├────────┼─────┼┼┼┼─
│ │ │민방위 │명 ││││
│ │ ├────────┼─────┼┼┼┼─
│ │ │군인 │명 ││││
│ │ ├────────┼─────┼┼┼┼─
│ │ │학생 │명 ││││
│ │ ├────────┼─────┼┼┼┼─
│ │ │그 밖의 인원 │명 ││││
│ │ ├────────┼─────┼┼┼┼─
│ │ │계 │명 ││││
│ ├─┼────────┼─────┼┼┼┼─
│ │장│불도저 │대 ││││
│ │비├────────┼─────┼┼┼┼─
│ │ │트럭 │대 ││││
│ │ ├────────┼─────┼┼┼┼─
│ │ │페이로더 │대 ││││
│ │ ├────────┼─────┼┼┼┼─
│ │ │굴삭기 │대 ││││
│ │ ├────────┼─────┼┼┼┼─
│ │ │군 장비 │대 ││││
│ │ ├────────┼─────┼┼┼┼─
│ │ │그 밖의 장비 │대 ││││
│ │ ├────────┼─────┼┼┼┼─
│ │ │계 │대 ││││
├─┴─┴────────┼─────┼┼┼┼─
│예산지원 │천원 ││││
──┼─┬──────────┼─────┼┼┼┼─
조│물│도로 │개소/m ││││
치│량├──────────┼─────┼┼┼┼─
하│ │교량 │개소 ││││
지│ ├──────────┼─────┼┼┼┼─
│ │하천ㆍ제방 │개소/m ││││
않│ ├──────────┼─────┼┼┼┼─
음│ │철도 │개소/m ││││
│ ├──────────┼─────┼┼┼┼─
│ │수리시설/소규모시설 │개소/개소 ││││
│ ├──────────┼─────┼┼┼┼─
│ │통신/그 밖의 물량 │개소/개소 ││││
│ ├──────────┼─────┼┼┼┼─
│ │계 │개소 ││││
──┴─┼──────────┼─────┼┼┼┼─
비율 │완료 │% ││││
├──────────┼─────┼┼┼┼─
│추진 중 │% ││││
━━━━┷━━━━━━━━━━┷━━━━━┷┷┷┷━
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]
■ 재난 및 안전관리 기본법 시행규칙 [별지 제4호서식]
자치단체명(전화번호: )
(제1쪽)
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
문서번호:
수신: 시행일시:
발신: 기관명 및 담당자 성명 (서명 또는 인)
응급구호조치 상황
응급구호 조치기간: 년 월 일부터
년 월 일까지 ( 년 월 일 시 현재)
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━┯┯━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━
지역별 │ ││ │
구분 │ ││ │
──────────────┬──────┼──────┼┼──┼────────────────
장의(葬儀) 위로금 │명/천원 │ ││ │
──┬────┬──────┼──────┼──────┼┼──┼────────────────
인│구조 │고립된 주민 │개소/명 │ ││ │
명│현황 ├──────┼──────┼──────┼┼──┼────────────────
구│ │구조 완료 │개소/명 │ ││ │
조│ ├──────┼──────┼──────┼┼──┼────────────────
│ │구조 중 │개소/명 │ ││ │
│ ├──────┼──────┼──────┼┼──┼────────────────
│ │구조율 │% │ ││ │
├─┬──┼──────┼──────┼──────┼┼──┼────────────────
│동│인원│공무원 │명 │ ││ │
│원│ ├──────┼──────┼──────┼┼──┼────────────────
│ │ │경찰 │명 │ ││ │
│ │ ├──────┼──────┼──────┼┼──┼────────────────
│ │ │민방위 │명 │ ││ │
│ │ ├──────┼──────┼──────┼┼──┼────────────────
│ │ │군인 │명 │ ││ │
│ │ ├──────┼──────┼──────┼┼──┼────────────────
│ │ │소방 │명 │ ││ │
│ │ ├──────┼──────┼──────┼┼──┼────────────────
│ │ │그 밖의 인원│명 │ ││ │
│ │ ├──────┼──────┼──────┼┼──┼────────────────
│ │ │계 │명 │ ││ │
│ ├──┼──────┼──────┼──────┼┼──┼────────────────
│ │장비│선박 │척 │ ││ │
│ │ ├──────┼──────┼──────┼┼──┼────────────────
│ │ │차량 │대 │ ││ │
│ │ ├──────┼──────┼──────┼┼──┼────────────────
│ │ │헬리콥터 │대/지구 │ ││ │
│ │ ├──────┼──────┼──────┼┼──┼────────────────
│ │ │중장비 │대 │ ││ │
│ │ ├──────┼──────┼──────┼┼──┼────────────────
│ │ │군 장비 │대 │ ││ │
│ │ ├──────┼──────┼──────┼┼──┼────────────────
│ │ │그 밖의 장비│대 │ ││ │
│ │ ├──────┼──────┼──────┼┼──┼────────────────
│ │ │계 │대 │ ││ │
──┼─┼──┼──────┼──────┼──────┼┼──┼────────────────
이│수│공동│학교 │개소/가구/명│ ││ │
재│용│ ├──────┼──────┼──────┼┼──┼────────────────
민│ │ │교회 │개소/가구/명│ ││ │
구│현│ ├──────┼──────┼──────┼┼──┼────────────────
호│황│ │마을회관 │개소/가구/명│ ││ │
│ │ ├──────┼──────┼──────┼┼──┼────────────────
│ │ │그 밖의 장소│개소/가구/명│ ││ │
│ │ ├──────┼──────┼──────┼┼──┼────────────────
│ │ │계 │개소/가구/명│ ││ │
│ ├──┼──────┼──────┼──────┼┼──┼────────────────
│ │분산│인근 마을 │개소/가구/명│ ││ │
│ │ ├──────┼──────┼──────┼┼──┼────────────────
│ │ │이웃ㆍ친지 │개소/가구/명│ ││ │
│ │ ├──────┼──────┼──────┼┼──┼────────────────
│ │ │그 밖의 장소│개소/가구/명│ ││ │
│ │ ├──────┼──────┼──────┼┼──┼────────────────
│ │ │계 │개소/가구/명│ ││ │
│ ├──┴──────┼──────┼──────┼┼──┼────────────────
│ │수용 인원 계 │개소/가구/명│ ││ │
│ ├─────────┼──────┼──────┼┼──┼────────────────
│ │귀가 │개소/가구/명│ ││ │
──┴─┴─────────┴──────┴──────┴┴──┴────────────────
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]
이 │구 │양곡 │kg ││││
재 │호 ├───────┼────┼┼┼┼─
민 │품 │부식 │통 ││││
구 │ ├───────┼────┼┼┼┼─
호 │ │의류 │점 ││││
│ ├───────┼────┼┼┼┼─
│ │침구 │매 ││││
│ ├───────┼────┼┼┼┼─
│ │취사도구 │점 ││││
│ ├───────┼────┼┼┼┼─
│ │라면 │상자 ││││
│ ├───────┼────┼┼┼┼─
│ │구호낭 │대 ││││
│ ├───────┼────┼┼┼┼─
│ │생필품 │종 ││││
│ ├───────┼────┼┼┼┼─
│ │기름값 │L/천원 ││││
├──┼───────┼────┼┼┼┼─
│구 │양곡비 │천원 ││││
│호 ├───────┼────┼┼┼┼─
│금 │부식비 │천원 ││││
│ ├───────┼────┼┼┼┼─
│ │위문금 │천원 ││││
│ ├───────┼────┼┼┼┼─
│ │그 밖의 구호금│천원 ││││
│ ├───────┼────┼┼┼┼─
│ │계 │천원 ││││
───┴──┼───────┼────┼┼┼┼─
예방 │접종 │명 ││││
및 ├───────┼────┼┼┼┼─
치료 │소독 │지구 ││││
├───────┼────┼┼┼┼─
│입원 │명 ││││
├───────┼────┼┼┼┼─
│외래 │명 ││││
───┬──┴───────┼────┼┼┼┼─
약 │예방약 │㏄ ││││
품 ├──────────┼────┼┼┼┼─
배 │클로르칼키 │kg ││││
정 ├──────────┼────┼┼┼┼─
│클로람페니콜 │g ││││
├──┬───────┼────┼┼┼┼─
│그 │페놀 │kg ││││
│밖 ├───────┼────┼┼┼┼─
│의 │살충제 │L ││││
│ ├───────┼────┼┼┼┼─
│약 │살균제 │L ││││
│품 │ │ ││││
━━━┷━━┷━━━━━━━┷━━━━┷┷┷┷━
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]
■ 재난 및 안전관리 기본법 시행규칙 [별지 제5호서식]
재난상황 보고서(통보서)
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
수신:
시행일시: 접수일시:
발신: 기관명 및 담당자 성명 (서명 또는 인)
제목: 인명피해, 인명구조, 선박침몰, 교통두절, 그 밖의 사항( )
─────────────────────────────────────────────
1. 일시:
2. 장소:
3. 상황 개요(사고 원인)
4. 피해상황
○ 인명피해: 명(사망: , 실종: , 부상: )
※ 별첨: 사망자ㆍ실종자 인적 사항
○ 재산피해
○ 그 밖의 피해
5. 응급조치 사항
○ 조치 사항
○ 동원 사항
- 인력 : 명(민간인: , 군인: , 경찰관: , 소방공무원: , 공무원: )
- 장비: 대( )
6. 지원 및 협조 사항
7. 향후 전망 및 대책
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]
■ 재난 및 안전관리 기본법 시행규칙 [별지 제6호서식]
행 정 기 관 명
수신자
(경유)
제목 특정관리대상시설(지역)의 지정 통보
───────────────────────────────────────────────
「재난 및 안전관리 기본법」 제26조 및 같은 법 시행령 제32조제3항에 따라
귀하께서 소유(관리ㆍ점유)하고 있는 시설(지역)에 대한 안전점검을 한 결과 아래 지정 사유와
같은 문제점이 발견되어 이를 ○○시ㆍ도(시ㆍ군ㆍ구)의 특정관리대상시설(지역)로
지정ㆍ관리하오니 조속히 보수ㆍ보강 또는 철거 등 적절한 안전조치를 마련해 주시기
바랍니다.
-아 래-
1. 지정 내용
○ 시설명:
○ 소유자(관리자ㆍ점유자):
○ 지정 일시:
○ 지정 사유(위험요인):
2. 당부 사항
○ 위험요인이 해소될 때까지 매일 안전점검과 필요한 안전조치를 하시기 바랍니다.
○ 재난발생의 우려가 있는 경우에는 우선 대피하신 후 우리 기관에 신속히 알려 주시기
바랍니다.
○ 담당 공무원이 실시하는 정기(매월)점검 또는 수시점검에 적극적으로 협조해 주시기
바랍니다.
○ 재난발생 시 또는 재난발생이 우려될 때에는 시설의 사용제한 등의 행정조치를 할 수
있으니 협조해 주시기 바랍니다.
┏━━┓
발신명의┃직인┃
┗━━┛
기안자 직위(직급) 서명 검토자 직위(직급) 서명 결재권자 직위(직급) 서명
협조자
시행 처리과-일련번호(시행) 접수 처리과명-일련번호(접수)
우 주소 / 홈페이지 주소
전화번호( ) 팩스번호( ) / 기안자의 전자우편주소 / 공개구분
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]
■ 재난 및 안전관리 기본법 시행규칙 [별지 제7호서식]
행 정 기 관 명
수신자
(경유)
제목 특정관리대상시설(지역)의 해제 통보
──────────────────────────────────────────────
「재난 및 안전관리 기본법」 제26조 및 같은 법 시행령 제32조제3항에 따라 귀하께서
소유(관리ㆍ점유)하고 있는 아래의 시설(지역)이 특정관리대상시설(지역)에서 해제되었음을
알려 드립니다.
-아 래-
1. 지정 내용
○ 시설명:
○ 소유자(관리자ㆍ점유자):
○ 지정 일시:
○ 해제 사유:
2. 당부 사항
○ 이후에도 지속적으로 안전점검을 하여 재난 예방에 적극적으로 협조해 주시기 바랍니다.
┏━━┓
발신명의┃직인┃
┗━━┛
기안자 직위(직급) 서명 검토자 직위(직급) 서명 결재권자 직위(직급) 서명
협조자
시행 처리과-일련번호(시행) 접수 처리과명-일련번호(접수)
우 주소 / 홈페이지 주소
전화번호( ) 팩스번호( ) / 기안자의 전자우편주소 / 공개구분
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]
■ 재난 및 안전관리 기본법 시행규칙 [별지 제8호서식]
○○기관 고시 제 호
특정관리대상시설(지역)의 지정(해제) 고시
「재난 및 안전관리 기본법」 제26조 및 같은 법 시행령 제32조제3항에 따라 다음과
같이 지정(해제)하였음을 고시합니다.
년 월 일
┏━━┓
기관의 장 ┃직인┃
┗━━┛
┌──────────────────┬────────┬───┬──────┬────┐
│대상시설(지역) │지정(해제)사유 │지정등│안전점검ㆍ안│비고 │
├───────┬───┬──────┤ │급 │전조치에 │ │
│시설명(지역명)│소재지│소유자(관리 │ │ │관한 사항 │ │
│ │ │자ㆍ점유자) │ │ │ │ │
├───────┼───┼──────┼────────┼───┼──────┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼───┼──────┼────────┼───┼──────┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼───┼──────┼────────┼───┼──────┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼───┼──────┼────────┼───┼──────┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼───┼──────┼────────┼───┼──────┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼───┼──────┼────────┼───┼──────┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
└───────┴───┴──────┴────────┴───┴──────┴────┘
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]
■ 재난 및 안전관리 기본법 시행규칙 [별지 제9호서식]
(제1쪽)
┌─────────────────────────────────┐
│┌────┬┐ ┌──┐ │
││관리번호││ │등급│ │
│└────┴┘ ├──┤ │
│ │ │ │
│ ├──┤ │
│ │ │ │
│ └──┘ │
│ │
│ 긴급안전점검 대상 시설ㆍ지역 관리카드 │
│ ┌─────────┐ │
│ │○ 시설명ㆍ지역명:│ │
│ │○ 위치: │ │
│ └─────────┘ │
│ (기관ㆍ단체명) │
└─────────────────────────────────┘
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]
□ 시설 개황
(제2쪽)
┌─────────┬──────┬────────┬───────────────┐
│시설ㆍ지역명 │ │위치 │ │
├─────────┼──────┼────────┼───────────────┤
│소유 주체 │ │유지ㆍ관리 주체 │ │
│ │ │(연락처) │(주) (야) │
├─────────┼──────┴────────┴───────────────┤
│시설 개요 │ │
├─────────┼───────────────────────────────┤
│위험요소 │ │
├─────────┼───────────────────────────────┤
│설계도 등 │ │
│자료보관처 │ │
├─────────┼──┬──┬──┬──┬───────┬───────────┤
│재난관리 책임기관 │구분│소속│직위│성명│연락처 │관리기간 │
│관리책임자 │ │ │ │ ├────┬──┤ │
│ │ │ │ │ │주간 │야간│ │
│ ├──┼──┼──┼──┼────┼──┼───────────┤
│ │정 │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├──┼──┼──┼────┼──┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼──┼──┼──┼────┼──┼───────────┤
│ │부 │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├──┼──┼──┼────┼──┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────────┴──┴──┴──┴──┴────┴──┴───────────┘
□ 장기ㆍ단기 위험해소계획
┌──────────────────┬──────────────────────┐
│[단기계획] │[장기계획] │
│ │※ 연차별 예산투자계획을 구체적으로 적을 것 │
└──────────────────┴──────────────────────┘
(제3쪽)
□ 재난대비체제(재난수습 관련 기관ㆍ단체)
┌───┬─────┬─────┬────────────────────┐
│기관명│담당 부서 │연락처 │담당 직무분야 │
│ │ ├──┬──┤(임무) │
│ │ │주간│야간│ │
├───┼─────┼──┼──┼────────────────────┤
│ │ │ │ │ │
└───┴─────┴──┴──┴────────────────────┘
※ 경찰서, 소방서, 군부대, 전기ㆍ가스ㆍ통신회사, 병원 등
□ 참고사항(과거 재난발생 상황, 주변환경 등)
┌────────────────────────────────────┐
│ │
└────────────────────────────────────┘
(제4쪽)
□ 위치도 및 전경
<위치도>
┌───────────────────────────────────┐
│축척 5만분의 1의 행정지도 │
└───────────────────────────────────┘
<전경>
┌───────────────────────────────────┐
│사진 │
└───────────────────────────────────┘
(제5쪽)
□ 점검 및 조치 사항
┌──────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┐
│구분 │점검 일시 │점검 결과 │점검자 │조치 사항 │확인자 │
│(점검 종류) │ │ │(서명ㆍ인)│ │(서명ㆍ인)│
├──────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │
└──────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┘
(제6쪽)
┌──────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┐
│구분 │점검 일시 │점검 결과 │점검자 │조치 사항 │확인자 │
│(점검 종류) │ │ │(서명ㆍ인)│ │(서명ㆍ인)│
├──────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │
└──────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┘
■ 재난 및 안전관리 기본법 시행규칙 [별지 제10호서식]
┌────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ (앞쪽) │
│┏━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ │
│┃ 제 호 ┃ │
│┃ ┃ │
│┃재난안전관리원증 ┃ │
│┃ ┃ │
│┃┌───────────┐ ┃ │
│┃│사 진 │ ┃ │
│┃│3㎝×4㎝ │ ┃ │
│┃│(모자 벗은 상반신으로 │ ┃ │
│┃│뒤 그림 없이 6개월 │ ┃ │
│┃│이내 촬영한 것) │ ┃ │
│┃└───────────┘ ┃ │
│┃성명 ┃ │
│┃기관명 ┃ │
│┗━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ │
│ 60㎜×90㎜[인쇄용지(1종) 120g/㎡] │
│ │
│ │
│(색상: 연하늘색) │
│ │
│ (뒤쪽) │
│┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ │
│┃재난안전관리원증 ┃ │
│┃소속/직급: ┃ │
│┃성명: ┃ │
│┃생년월일: ┃ │
│┃ ┃ │
│┃ 「재난 및 안전관리 기본법」 제30조 및 ┃ │
│┃같은 법 시행규칙 제8조에 따른 ┃ │
│┃재난안전관리 공무원임을 증명합니다. ┃ │
│┃년 월 일 ┃ │
│┃ ┃ │
│┃ ┏━━┓ ┃ │
│┃ 기관장명의┃직인┃ ┃ │
│┃ ┗━━┛ ┃ │
│┠──────────────────────┨ │
│┃1. 이 사람은 「재난 및 안전관리 기본법」 ┃ │
│┃제30조에 따라 시설물 및 지역에 대하여 ┃ │
│┃긴급안전점검을 하거나 필요한 질문을 하거나 ┃ │
│┃관계 서류를 열람할 수 있으니 협조해 주시기 ┃ │
│┃바랍니다. ┃ │
│┃2. 이 증을 습득한 경우에는 가까운 우체통에 ┃ │
│┃넣어 주십시오. ┃ │
│┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ │
└────────────────────────────┘
■ 재난 및 안전관리 기본법 시행규칙 [별지 제11호서식]
행 정 기 관 명
수신자
(경유)
제 목 안전조치명령서
─────────────────────────────────────────────
「재난 및 안전관리 기본법」 제31조제1항 및 같은 법 시행령 제39조제1항에 따라
다음과 같이 귀하가 소유ㆍ관리ㆍ점유하고 있는 시설ㆍ지역에 대하여 안전조치를 할 것을
명하오니 조치해 주시기 바랍니다.
1. 「재난 및 안전관리 기본법」 제30조에 따른 긴급안전점검의 결과
가. 시설명ㆍ지역명
나. 점검의 개요
다. 점검의 결과
2. 안전조치를 명하는 이유
3. 안전조치의 이행기한
4. 안전조치를 해야 하는 사항
5. 안전조치 방법
6. 안전조치를 한 후 관계 재난관리책임기관의 장에게 통보해야 하는 사항(안전조치 결과
통보서 첨부)
┏━━┓
발신명의┃직인┃
┗━━┛
기안자 직위(직급) 서명 검토자 직위(직급) 서명 결재권자 직위(직급) 서명
협조자
시행 처리과-일련번호(시행) 접수 처리과명-일련번호(접수)
우 주소 / 홈페이지 주소
전화번호( ) 팩스번호( ) / 기안자의 전자우편주소 / 공개구분
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]
■ 재난 및 안전관리 기본법 시행규칙 [별지 제12호서식]
안전조치 결과 통보서
━━━━━━━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
안전조치 │성명(대표자)│
이행의무자 ├──────┼───────────────────────────────
인적사항 │생년월일 │
├──────┼───────────────────────────────
│주소 │(전화번호: )
──────────┼──────┴───────────────────────────────
안전조치를 이행한 │
시설명ㆍ지역명 │
또는 위치 │
──────────┼──────────────────────────────────────
안전조치 이행 │
주요내용 │
━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
「재난 및 안전관리 기본법」 제31조제2항 및 같은 법 시행규칙 제10조에 따라 위와 같이 안전조치
이행 결과를 통보합니다.
년 월 일
통보자: (서명 또는 인)
─────────────────────────────────────────────────
기관의 장 귀하
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
─────┬───────────────────────────────────────────
구비서류│ 안전조치 결과를 증명할 수 있는 서류ㆍ사진 등
─────┴───────────────────────────────────────────
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]
■ 재난 및 안전관리 기본법 시행규칙 [별지 제13호서식]
동원발령 요청서
──────────┬───────────────────────────────────────
동원을 요청하는 │
대상기관명 │
─────┬────┼───────────────────────────────────────
요청내용│동원일시│ 년 월 일( 시)
├────┼───────────────────────────────────────
│동원대상│ 인력:
│ │ 장비:
│ │ 물자:
│ │ 기타:
├────┼───────────────────────────────────────
│동원지역│
├────┼───────────────────────────────────────
│동원사유│
─────┴────┴───────────────────────────────────────
「재난 및 안전관리 기본법」 제39조제1항 및 같은 법 시행령 제48조에 따라 동원(발령)을 요청하니
조치하여 주시기 바랍니다.
년 월 일
━━━┓
○○재난안전대책본부장 ┃직인┃
━━━┛
──────────────────────────────────────────────────
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]
■ 재난 및 안전관리 기본법 시행규칙 [별지 제14호서식]
응급조치종사 명령서
문서번호: (일련번호 )
수신: 귀하
─────────────────────────────────────────────────
「재난 및 안전관리 기본법」 제45조 및 같은 법 시행령 제52조제1항 본문에 따라 아래와 같이
재난응급조치에 종사할 것을 명하오니 협조해 주시기 바랍니다.
년 월 일
┏━━┓
기관의 장 ┃직인┃
┗━━┛
─────────────────────────────────────────────────
1. 종사명령 사유:
2. 종사 업무 및 소지 자격:
3. 종사 기간: . . .부터 . . .까지
4. 종사 장소:
5. 참고사항
─────────────────────────────────────────────────
절 취 선
── ── ── ────────────────────
─────────────────────────────────────────────────
응급조치종사명령 수령증
일련번호:
성명: 생년월일:
주소:
─────────────────────────────────────────────────
위 사람에 대한 응급조치종사명령서를 받았음을 확인합니다.
수령인 성명: (관계: 본인의 )
(서명 또는 인)
─────────────────────────────────────────────────
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]
■ 재난 및 안전관리 기본법 시행규칙 [별지 제15호서식]
응급조치종사 확인서
문서번호: (일련번호 )
수신: 귀하
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
귀하는 「재난 및 안전관리 기본법」 제45조 및 같은 법 시행령 제52조제1항 단서에 따라 아래와
같이 재난응급조치에 종사하였음을 확인합니다.
┌──┬─────┬───────────────────────────────────────┐
│인적│성명 │ (생년월일 ) │
│사항├─────┼───────────────────────────────────────┤
│ │주소 │ │
│ ├─────┼───────────────────────────────────────┤
│ │보유한 │ │
│ │자격 │ │
├──┼─────┼───────────────────────────────────────┤
│응급│종사기간 │ . . .부터 . . .까지 │
│조치├─────┼───────────────────────────────────────┤
│ │종사 장소 │ │
│ ├─────┼───────────────────────────────────────┤
│ │종사 내용 │ │
├──┴─────┴───────────────────────────────────────┤
│ │
│년 월 일 │
│ │
│ ┏━━┓ │
│ 기관의 장 ┃직인┃ │
│ ┗━━┛ │
│ │
└────────────────────────────────────────────────┘
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]
■ 재난 및 안전관리 기본법 시행규칙 [별지 제16호서식]
행정기관명
수신자
(경유)
제목 응급부담 명령서
────────────────────────────────────────────────
「재난 및 안전관리 기본법」 제45조 및 같은 법 시행령 제52조제2항 본문에 따라 다음과
같이 재난응급조치를 위한 응급부담을 명하오니 협조해 주시기 바랍니다.
1. 응급부담자의 인적 사항
가. 성명
나. 생년월일
다. 주소
2. 응급부담 명세서
가. 부담 목적
나. 부담 기간
다. 부담 대상
라. 부담 내용
마. 그 밖의 사항
┏━━┓
발신명의┃직인┃
┗━━┛
기안자 직위(직급) 서명 검토자 직위(직급) 서명 결재권자 직위(직급) 서명
협조자
시행 처리과-일련번호(시행) 접수 처리과명-일련번호(접수)
우 주소 / 홈페이지 주소
전화번호( ) 팩스번호( ) / 기안자의 전자우편주소 / 공개구분
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]
■ 재난 및 안전관리 기본법 시행규칙 [별지 제17호서식]
응급부담 확인서
문서번호: (일련번호 )
수신: 귀하
───────────────────────────────────────────────────
귀하는 「재난 및 안전관리 기본법」 제45조 및 같은 법 시행령 제52조제2항 단서에 따라 아래와
같이 응급부담을 하였음을 확인합니다.
┌─────┬──┬────────────────────────────────────────┐
│응급부담자│성명│ (생년월일 ) │
│인적 사항 ├──┼────────────────────────────────────────┤
│ │주소│ │
├─────┼──┼────────────────────────────────────────┤
│응급부담 │기간│ . . .부터 . . .까지 │
│ ├──┼────────────────────────────────────────┤
│ │장소│ │
│ ├──┼────────────────────────────────────────┤
│ │내용│ │
├─────┴──┼────────────────────────────────────────┤
│그 밖의 사항 │ │
├────────┴────────────────────────────────────────┤
│ │
│년 월 일 │
│ │
│ ┏━━┓ │
│ 기관의 장 ┃직인┃ │
│ ┗━━┛ │
│ │
└─────────────────────────────────────────────────┘
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]
■ 재난 및 안전관리 기본법 시행규칙 [별지 제18호서식]
지원금 지급신청서
(앞쪽)
─────────┬──────┬─────────────────
접수번호 │접수일 │처리기간 14일
│ │
─────────┴──────┴─────────────────
────────┬───────┬─────────────────
신청인 │성명 │생년월일
├───────┴─────────────────
│주소
────────┴─────────────────────────
────────┬─────────────────────────
참여 사항 │기간
├─────────────────────────
│내용
├─────────────────────────
│장비 등
────────┴─────────────────────────
────────┬─────────────────────────
신청 보상금 │금액
├─────────────────────────
│산출근거
────────┴─────────────────────────
────────┬─────────────────────────
긴급 구조활동 │1. 긴급 구조활동을 지원 요청한 내용
지원 내용 │2. 긴급 구조활동 내용
────────┴─────────────────────────
「재난 및 안전관리 기본법」 제51조제3항 및 같은 법 시행령 제58조제2항에 따라
위와 같이 지원금 지급을 신청합니다.
년 월 일
신청인 (서명 또는 인)
지역통제단장(시ㆍ도 소방본부장 또는 시ㆍ군ㆍ구 소방서장) 귀하
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
──────┬────────────────┬──────────
첨부서류 │ 지원금 산출근거 서류 1부 │수수료
│ │없 음
──────┴────────────────┴──────────
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]
(뒤쪽)
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
처리절차
────────────────────────────
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
─────────┬──────────┬───────
신청인 │처리기관 │확인기관
├──────────┴───────
│시ㆍ도 소방본부, 소방서
─────────┼──────────┬───────
│ │
┌──────┐│ ┌───┐ │ ┌──┐
│신청서 작성 ││ ▶│접수 │ │ ▶│확인│
│ ││ │ ├───┼─ │ │
│ ├┼─ │ │◀ │ │ │
│ ││ │ │ ──┼──┤ │
│ ││ │ │ │ │ │
└──────┘│ └─┬─┘ │ └──┘
▲ │ │ │
│ │
│ │ ▼ │
│ │ ┌───┐ │
│ │ │검토 │ │
│ │ └─┬─┘ │
│ │ │ │
│ │ │
│ │ ▼ │
│ │ ┌───┐ │
│ │ │보상금 결정│ │
└─────┼──┤ │ │
│ └───┘ │
│ │
─────────┴──────────┴───────
■ 재난 및 안전관리 기본법 시행규칙 [별지 제19호서식]
지휘권 이양 협의서
━━━━━━┯━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
재난사고 │발생 일시 │
개요 ├─────────┼──────────────────────────────────
│발생 장소 │
├─────────┼──────────────────────────────────
│사고 원인 │
├─────────┼──────────────────────────────────
│피해 내용 │○ 인명피해: 명(사망 , 실종 , 부상 )
│ │ ※ 사망ㆍ실종ㆍ부상자 인적 사항
│ │○ 재산피해:
──────┼─────────┼──────────────────────────────────
주요 │응급조치 사항 │
조치 사항 ├─────────┼──────────────────────────────────
│인력 및 장비 동원 │
│사항 │
──────┴─────────┼──────────────────────────────────
향후 전망 및 조치 사항 │
━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
「재난 및 안전관리 기본법 시행령」 제59조제2항 및 같은 법 시행규칙 제15조에 따라 현장지휘에
관한 업무를 지역본부장에게 이양합니다.
년 월 일
○○긴급구조통제단장 (서명 또는 인)
○○지역본부장 귀하
───────────────────────────────────────────────────
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]
■ 재난 및 안전관리 기본법 시행규칙 [별지 제20호서식]
재결신청서
───────┬───────┬─────────────────────────────────
접수번호 │접수일 │처리기간 4일
│ │
───────┴───────┴─────────────────────────────────
──────┬───────┬──────────────────────────────────
신청인 │성명 │생년월일
├───────┴──────────────────────────────────
│주소
│ (전화번호: )
──────┴──────────────────────────────────────────
──────┬───────┬──────────────────────────────────
상대방 │성명 │생년월일
├───────┴──────────────────────────────────
│주소
│ (전화번호: )
──────┴──────────────────────────────────────────
──────┬──────────────────────────────────────────
신청 내용 │손실 발생의 사실
├──────────────────────────────────────────
│손실보상 요구 금액
├──────────────────────────────────────────
│결정된 손실보상액
──────┴──────────────────────────────────────────
──────┬──────────────────────────────────────────
협의 경위 │
──────┴──────────────────────────────────────────
「재난 및 안전관리 기본법」 제64조제3항 및 같은 법 시행령 제71조제2항에
따라 위와 같이 손실보상에 관한 재결을 신청합니다.
년 월 일
신청인 (서명 또는 인)
지방토지수용위원회 귀하
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]